常見誤診原因分析

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常見誤診原因分析王云任加良△712000陜西省第二紡織醫(yī)院兒科正確診斷疾病有賴于搜集完整的病史資料、全面查體，作最基本的化驗檢查,篩選鑒別，選擇有意義的資料，再三檢驗論證，綜合分析，最后得出診斷結(jié)果。不僅如此，還要用發(fā)展的眼光看待病情變化，多考慮常見病、多發(fā)病，多應(yīng)用一元化的觀點。臨床上常有誤診發(fā)生，咎其原因，常見的有以下幾種。1、詢問病史不仔細，或?qū)⒉∈贩侄谓忉?，人為地將完整的病史割列開來，分為獨立的二段甚至更多，缺乏一元化的觀點，將一種疾病誤診為二種以上的疾病。如例1，女，32歲，午飯后上腹部疼痛，8小時后轉(zhuǎn)為右下腹痛，病人呈急性痛苦病容，全腹部壓痛及反跳痛，以右下腹為著，入院后診斷為急性胃穿孔，遂行急診手術(shù)給予修補，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃完好無損，闌尾化膿穿孔引起彌漫性腹膜炎，因準備不足，造成手術(shù)困難。參加本例手術(shù)的醫(yī)生有的沒有詢問既往有無胃潰瘍病史，沒有詢問到發(fā)病前有發(fā)熱3天的病史，有的問到了，但卻將其割裂開來、分段解釋，誤診為前半段的發(fā)熱為上呼吸道感染，后半段為胃穿孔。也未行胸腹透視，檢查有無膈下游離氣體，驗證一下診斷，就匆忙的作出了胃穿孔的結(jié)論。術(shù)前討論時，要求重視完整病史的意見沒有被接受，造成病人的痛苦。例2，女，5歲，以“精神差1天，飯后突然暈厥、昏迷、持續(xù)驚厥1小時” 入院。查體：淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)遲鈍，頸抵抗（+），布氏征、克氏征陰性，雙側(cè)巴氏征陽性。因患兒發(fā)病急，突然昏迷，入院后二次腰穿查腦脊液均為血性，入院診斷考慮為腦血管畸形破裂出血。最后查頭顱CT排除了腦血管畸形破裂出血，經(jīng)查血清乙型腦炎抗體及復(fù)查腦脊液證實為流行性乙型腦炎，治療1個月后痊愈出院。該患兒入院前7日出現(xiàn)發(fā)熱、乏力，曾在當(dāng)?shù)卦\所按上呼吸道感染治療5日，靜滴青霉素、地塞米松等，體溫已降至正常。本例就是因為將這后半段病史割裂開來，而形成了兩個診斷，前面考慮上感，后面診斷為先天性腦血管畸形破裂出血。若能全面考慮，結(jié)合秋季發(fā)病，多想常見病，反復(fù)檢查驗證，不難作出流行性乙型腦炎的診斷。1、過分自信、武斷，先入為主，憑印象下結(jié)論，不作全面檢查，造成臨床資料不全，作出錯誤的診斷。例3，男，17歲，以發(fā)熱、腹痛7天急診入院，查體：急性重病容，表情淡漠，面色潮紅，球結(jié)膜充血水腫，咽部充血明顯，心肺聽診無異常，全腹壓痛，右下腹較著，血壓為9/6kPa，考慮為闌尾炎、彌漫性腹膜炎、感染性休克。為了“挽救”病人的生命，在只查血常規(guī)，出凝血時間的情況下，一邊糾正休克，一邊行手術(shù)治療。結(jié)果一無所獲，休克亦未得到糾正。本例只因忽略了患者來自流行性出血熱疫區(qū)，未查皮膚粘膜有無出血點，尿糞常規(guī)是否有異常，就匆忙地將一位出血熱病人送上了手術(shù)臺。手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)腹膜及腸管普遍水腫，有小的出血點，闌尾完好無損，最后查蛋白陽性，出血熱抗體陽性，確診為流行性出血熱。例4，男45歲，左上腹頻死樣痛2小時，發(fā)病前無任何誘因，急性痛苦病容，心肺聽診無異常，左上腹輕度壓痛，胸透未見異常，B超檢查肝膽胰脾雙腎均未見異常，胃內(nèi)似乎有蛔蟲影，據(jù)此就武斷為腸蛔蟲癥。因忽視了心電圖及血清酶學(xué)的檢查，致使急性心肌梗塞患者被誤診。 3、不做全面分析，依靠單一檢查結(jié)果，一葉障目，牽強附會造成誤診。例5，男，70歲，以“心慌氣短10年、加重2小時”之主訴入院，患者既往有肺氣腫冠心病病史，兩肺呼吸音降低，心電圖有心肌缺血改變，遂診斷為冠心病。入院后發(fā)現(xiàn)兩肺呼吸音降低不對稱，左肺呼吸音降低更顯著，叩診呈鼓音，胸透提示左側(cè)自發(fā)性氣胸，左肺萎陷。本例因拘泥于既往病史及心電圖的改變致使誤診。前面例2也曾行二次腰穿，二次都損傷出血，似乎驗證了腦血管畸形破裂出血的診斷，不能否認二次腰穿失敗對本例誤診的影響。四、查體不徹底，致使漏掉一些有價值的體征，使考慮問題的方向偏離，從而出現(xiàn)誤診。例6，男，6個月，因急性支氣管肺炎、重度營養(yǎng)不良、營養(yǎng)性貧血住院治療。20天后發(fā)現(xiàn)右下肢活動減少，不讓抱，右臀部及右股部觸痛,皮膚感覺過敏,沒有作進一步全面的檢查，就認為合并有脊髓灰質(zhì)炎。之后經(jīng)詳細的查體發(fā)現(xiàn)右臀部腫脹，右股部較對側(cè)增粗1.5CM，髖關(guān)節(jié)活動受限，請外科會診后行X線檢查提示右髖關(guān)節(jié)化膿性感染，結(jié)合患兒多次接受肌注維生素D3、維生素B12及苯丙酸諾龍病史，診斷合并有右髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎，經(jīng)給予抗感染治療2個月后痊愈。例7，男，18歲，左臀部包塊2月，有紅腫熱痛表現(xiàn)，有波動感，診斷為臀部膿腫，行切開引流術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為臀部骨骼肌血管瘤合并化膿性感染，因為術(shù)中不明血管瘤的范圍，倒致血管瘤切除不凈，術(shù)后傷口滲血不止，需反復(fù)手術(shù)止血。術(shù)后考慮若事先行B超探查及血管造影，明確膿腫大小及血管瘤的范圍就不至于誤診，給病人造成更大的痛苦。 5、觀察病情的變化缺乏發(fā)展的觀點。拘泥于原有診斷，不能以發(fā)展的眼光看待病情的變化，及時修正診斷及治療方案，致使診斷不準確，治療不及時，造成病人的痛苦。例8，男，58歲，以膿血便伴發(fā)熱3天之主訴入院，一般情況尚好，按普通型菌痢給予治療。治療過程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、意識改變，血壓降低、深大呼吸及持續(xù)性驚厥。有些醫(yī)生懷疑屬“液體反應(yīng)”癥狀，并給予異丙嗪、解熱藥、皮質(zhì)激素等治療，病情無好轉(zhuǎn)，后經(jīng)有關(guān)專家會診認為這時病情已有了質(zhì)的轉(zhuǎn)變，應(yīng)按中毒型菌痢感染性休克給予治療。遂給予抗休克、加強抗感染、止驚、改善微循環(huán)等治療，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，最后痊愈出院?；蛟S是“液體反應(yīng)”促使其病情發(fā)生了轉(zhuǎn)變，這時若拘泥于原有診斷，不能以發(fā)展的眼光看待病情的變化，及時修正診斷及治療方案，就會失去搶救的機會，造成無法挽回的損失。例9，女，26歲，患有肺結(jié)核，治療期間受孕，孕期一般情況尚好，并經(jīng)產(chǎn)道分娩一女嬰，因懷孕及生產(chǎn)使機體抵抗力下降，產(chǎn)后結(jié)核病灶發(fā)生了擴散，并發(fā)生結(jié)核性腦膜炎，雖經(jīng)積極治療，最后還是搶救無效死亡。醫(yī)生若能以發(fā)展的觀點對待本例患者，認識到妊娠及分娩可能會使病情出現(xiàn)惡化，并評估預(yù)后情況，及時采取措施終止妊娠、積極治療，就有可能使病情得以控制。綜上所述，從病史、查體、化驗檢查、綜合判斷等方面任一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都會出現(xiàn)誤診、誤治，再者從醫(yī)者的綜合判斷及醫(yī)學(xué)理論功底，也是重要的影響因素之一，若臨床遇到一時診斷不清，治療矛盾的問題，一定要從以上幾方面驗證診斷的準確性，及時邀請會診，認真聽取有關(guān)科室醫(yī)生的意見，避免誤診的發(fā)生。