乙級(jí)安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)

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1、乙級(jí)安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)表（新申請(qǐng)□延期□）申請(qǐng)機(jī)構(gòu)：（蓋章）江蘇省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制填表日期：年月日-5-填報(bào)要求1.內(nèi)容不應(yīng)有缺項(xiàng)，數(shù)字及時(shí)間采用阿拉伯?dāng)?shù)字、公歷填寫。2.采用計(jì)算機(jī)打印填表，簽字之處應(yīng)由簽字人本人簽名，一式五份并附電子版光盤二張。3.申請(qǐng)業(yè)務(wù)范圍按“安全評(píng)價(jià)業(yè)務(wù)范圍分類”編號(hào)填寫。4.安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)基本情況中E-mail地址須填寫本單位電子郵箱地址。-5-安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)承諾聲明本機(jī)構(gòu)自愿申請(qǐng)安全評(píng)價(jià)乙級(jí)資質(zhì)，并做如下承諾：一、認(rèn)真遵守《安全生產(chǎn)法》、《行政許可法》、《行政處罰法》及《安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章制度，依法從事安全評(píng)價(jià)活動(dòng)。二

2、、本機(jī)構(gòu)及所有安全評(píng)價(jià)從業(yè)人員均符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并對(duì)所提交的申報(bào)材料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)，承擔(dān)由此產(chǎn)生的法律責(zé)任。三、本機(jī)構(gòu)按照《安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》及國(guó)家安全監(jiān)管總局對(duì)于資質(zhì)申報(bào)的相關(guān)要求進(jìn)行了準(zhǔn)備，達(dá)到了安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)乙級(jí)資質(zhì)申報(bào)條件，愿意接受并積極配合對(duì)本機(jī)構(gòu)申報(bào)條件的審查。四、本機(jī)構(gòu)如能獲準(zhǔn)資質(zhì)，將嚴(yán)格按照有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)規(guī)范開展安全評(píng)價(jià)活動(dòng)，遵守執(zhí)業(yè)準(zhǔn)則和職業(yè)道德，自覺(jué)接受各級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門的監(jiān)督管理，并對(duì)作出的安全評(píng)價(jià)結(jié)果承擔(dān)法律責(zé)任。法定代表人：（簽名）（機(jī)構(gòu)蓋章）年月日-5-安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)基本情況表一名稱注冊(cè)地址辦公地址法定代表人聯(lián)系人單位

3、電話傳真郵政編碼E-Mail法人執(zhí)照(證書)編號(hào)注冊(cè)資金（或開辦費(fèi)）（萬(wàn)元）固定資產(chǎn)總值（萬(wàn)元）原有資質(zhì)證書編號(hào)辦公場(chǎng)地面積安全評(píng)價(jià)師人數(shù)注冊(cè)安全工程師人數(shù)申請(qǐng)的業(yè)務(wù)范圍（編號(hào)）構(gòu)簡(jiǎn)況：（可另附頁(yè)）-5-安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人基本情況匯總表表二姓名職務(wù)專業(yè)能力職業(yè)資格證書編號(hào)職業(yè)資格等級(jí)從業(yè)信息識(shí)別卡編號(hào)說(shuō)明：安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人包括各部門負(fù)責(zé)人、專職技術(shù)負(fù)責(zé)人、專職過(guò)程控制負(fù)責(zé)人和檔案員等，若機(jī)構(gòu)設(shè)有多個(gè)專職技術(shù)負(fù)責(zé)人和專職過(guò)程控制負(fù)責(zé)人的，應(yīng)逐人填寫。-5-專職安全評(píng)價(jià)師基本情況匯總表表三序號(hào)姓名評(píng)價(jià)師級(jí)別及職稱專業(yè)能力職業(yè)資格證書編號(hào)從業(yè)信息識(shí)別卡編號(hào)聯(lián)系方式“四金”“√”

4、公積金“√”備注認(rèn)定方式身份證號(hào)碼戶籍所在地-5-專職一級(jí)安全評(píng)價(jià)師基本情況匯總表表四姓名職稱專業(yè)能力職業(yè)資格證書編號(hào)從業(yè)信息識(shí)別卡編號(hào)備注-19-專職二級(jí)安全評(píng)價(jià)師基本情況匯總表表五姓名職稱專業(yè)能力職業(yè)資格證書編號(hào)從業(yè)信息識(shí)別卡編號(hào)備注-19-專職三級(jí)安全評(píng)價(jià)師基本情況匯總表表六姓名職稱專業(yè)能力職業(yè)資格證書編號(hào)從業(yè)信息識(shí)別卡編號(hào)備注-19-其他安全評(píng)價(jià)師基本情況匯總表表七姓名職稱專業(yè)能力職業(yè)資格證書編號(hào)職業(yè)資格等級(jí)從業(yè)信息識(shí)別卡編號(hào)注：其他安全評(píng)價(jià)師系指持有《安全評(píng)價(jià)師國(guó)家職業(yè)資格證書》，在本機(jī)構(gòu)從業(yè)人員。-19-安全評(píng)價(jià)師簡(jiǎn)歷表表八姓名性別出生日期現(xiàn)住址電話E-Mail

5、手機(jī)職業(yè)資格證書號(hào)碼職業(yè)資格等級(jí)公民身份號(hào)碼從業(yè)信息識(shí)別卡編號(hào)畢業(yè)院校畢業(yè)時(shí)間所學(xué)專業(yè)最終學(xué)歷專業(yè)能力認(rèn)定方式專業(yè)能力證明材料學(xué)習(xí)及工作簡(jiǎn)歷：簽字：年月日從業(yè)機(jī)構(gòu)確認(rèn)意見（蓋章）年月日注：1.具有《安全評(píng)價(jià)師國(guó)家職業(yè)資格證書》人員應(yīng)全部填寫；2.專業(yè)能力證明材料應(yīng)根據(jù)《安全評(píng)價(jià)師專業(yè)能力對(duì)照表》的認(rèn)定要求填報(bào)；3.學(xué)習(xí)簡(jiǎn)歷從大學(xué)專科開始（包括大學(xué)畢業(yè)后的后續(xù)教育），并注明所學(xué)主要專業(yè)課程；4.工作簡(jiǎn)歷主要指所從事安全生產(chǎn)相關(guān)工作簡(jiǎn)歷；5.學(xué)歷及工作簡(jiǎn)歷內(nèi)容較多時(shí)可自行附表。-19-注冊(cè)安全工程師基本情況匯總表表九姓名執(zhí)業(yè)資格證書編號(hào)執(zhí)業(yè)證編號(hào)注冊(cè)類別注冊(cè)單位-19-申請(qǐng)業(yè)務(wù)

6、范圍與專職安全評(píng)價(jià)師對(duì)照表表十申請(qǐng)的業(yè)務(wù)范圍姓名專業(yè)能力認(rèn)定方式安全評(píng)價(jià)師職業(yè)資格證號(hào)、注冊(cè)安全工程師執(zhí)業(yè)資格證號(hào)說(shuō)明：1．此表請(qǐng)按照所申請(qǐng)的業(yè)務(wù)范圍分別填寫，每個(gè)業(yè)務(wù)范圍一張；2．專職安全評(píng)價(jià)師的專業(yè)能力應(yīng)根據(jù)其大學(xué)專科以上所學(xué)專業(yè)（高學(xué)歷可任選其一）或《安全評(píng)價(jià)師專業(yè)能力對(duì)照表》的認(rèn)定要求進(jìn)行認(rèn)定；3．每位專職安全評(píng)價(jià)師除大學(xué)所學(xué)專業(yè)外，只可根據(jù)《安全評(píng)價(jià)師專業(yè)能力對(duì)照表》的認(rèn)定要求再另外認(rèn)定一種專業(yè)能力；4．除煤礦、非煤礦山之外，具有安全評(píng)價(jià)師國(guó)家職業(yè)資格和注冊(cè)安全工程師執(zhí)業(yè)資格的人員可認(rèn)定為具備安全工程專業(yè)能力。-19-與申請(qǐng)業(yè)務(wù)范圍相匹配的裝備清單表十一申請(qǐng)的業(yè)務(wù)

7、范圍裝備名稱規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家計(jì)量檢定情況說(shuō)明：1.此表請(qǐng)按照所申請(qǐng)的業(yè)務(wù)范圍分別填寫，每個(gè)業(yè)務(wù)范圍一張；2．能支持多個(gè)業(yè)務(wù)范圍的大型專用裝備在滿足開展安全評(píng)價(jià)業(yè)務(wù)活動(dòng)需要的情況下不必重復(fù)購(gòu)置，但需分別在不同業(yè)務(wù)范圍的裝備清單中填寫；3．請(qǐng)將各種數(shù)學(xué)模型和計(jì)算機(jī)模擬、分析軟件的版本號(hào)填寫在計(jì)量檢定情況欄中。-19-聘用技術(shù)專家基本情況匯總表表十二姓名性別年齡職稱所學(xué)專業(yè)從事專業(yè)從事專業(yè)時(shí)間（可另附頁(yè)）-19-通用設(shè)備清單表十三序號(hào)名稱型號(hào)數(shù)量完好程度備注-19-（可另附頁(yè)）設(shè)區(qū)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局審核意見：