感染消化科診療指南與操作規(guī)范

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1、感染消化科第一節(jié)麻疹【概述】麻疹(Measles)是由麻疹病毒引起的小兒時(shí)期最常見(jiàn)的急性呼吸道傳染病。典型臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、流涕、結(jié)膜炎、麻疹粘膜斑及全身斑丘疹，疹退后留有色素沉著及糠麩樣脫屑。最常見(jiàn)并發(fā)癥有肺炎、喉炎。本病傳染性極強(qiáng)。好發(fā)年齡為6個(gè)月至5歲，近年來(lái)6月齡以下和15歲以上發(fā)病人數(shù)有明顯增多。感染后可獲得持久免疫力。終年均有散發(fā)，流行多見(jiàn)于冬、春季。由于麻疹疫苗廣泛使用，麻疹的發(fā)病率和死亡率已經(jīng)大幅度下降?！静∈芬c(diǎn)】1．流行病學(xué)資料詳細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)麻疹預(yù)防接種史、近三周有否麻疹密切接觸史及既往有否麻疹病史。2．臨床表現(xiàn)前驅(qū)期認(rèn)

2、真詢(xún)問(wèn)有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、流涕、結(jié)合膜充血、流淚、畏光等上呼吸道炎癥狀；出疹期詢(xún)問(wèn)出疹時(shí)間、順序、分布及皮疹形態(tài)，發(fā)熱與皮疹關(guān)系，出疹后全身中毒癥狀、呼吸道癥狀有無(wú)加重，是否合并喉炎(聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽)、肺炎(劇烈咳嗽、氣急、鼻扇、缺氧、呼吸困難、肺部啰音)及腦炎(昏迷、驚厥、腦膜刺激征等)等；恢復(fù)期重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)有無(wú)脫屑及色素沉著?！倔w檢要點(diǎn)】1．前驅(qū)期重點(diǎn)觀察體溫，口腔頰、唇粘膜有無(wú)粘膜斑，球結(jié)合膜有無(wú)充血、分泌物。2．出疹期重點(diǎn)觀察皮疹顏色、形態(tài)、大小、分布，疹間有無(wú)正常皮膚，皮疹有無(wú)融合及出血。同時(shí)觀察有無(wú)氣急、紫紺、鼻扇、呼吸困難及肺部啰

3、音等(出疹期肺炎、喉炎是最常見(jiàn)并發(fā)癥)。3．恢復(fù)期重點(diǎn)觀察皮疹消退后有無(wú)麥麩樣脫屑及色素沉著。99【輔助檢查】1.多核巨細(xì)胞檢查于出疹前2天至出疹后1天取患者鼻咽分泌物或口腔粘膜斑涂片，瑞氏染色后直接鏡檢找多核巨細(xì)胞。多核巨細(xì)胞具有早期診斷價(jià)值。2.病原學(xué)檢查1)病毒分離可從早期患者的血液及眼、鼻、咽部分泌物中分離病毒。2)病毒抗原檢查用免疫熒光檢測(cè)鼻咽分泌物或尿脫落細(xì)胞中病毒抗原。3)特異性抗體檢查特異性IgM可作為近期感染診斷的主要依據(jù)。3．影像學(xué)肺部有并發(fā)癥(肺炎或肺結(jié)核)者，可行肺部X線(xiàn)攝片或胸部CT?！驹\斷要點(diǎn)及鑒別診斷】1.診斷典

4、型麻疹可根據(jù)流行病學(xué)及臨床表現(xiàn)如前驅(qū)期麻疹粘膜斑，出疹期出疹時(shí)間、皮疹形態(tài)、出疹順序及分布，恢復(fù)期皮疹消退后脫屑及色素沉著等進(jìn)行臨床診斷。必要時(shí)輔以多核巨細(xì)胞、血清特異性IgM及病毒分離等檢查進(jìn)一步明確診斷。2.鑒別診斷表1-21常見(jiàn)出疹性疾病鑒別診斷麻疹風(fēng)疹幼兒急疹腸道病毒感染發(fā)熱與出疹關(guān)系發(fā)熱3天左右出疹，出疹時(shí)體溫更高發(fā)熱1天內(nèi)出疹發(fā)熱3~4天，熱退疹出發(fā)熱2~3天出疹，出疹時(shí)有發(fā)熱初期癥狀及其他特點(diǎn)發(fā)熱、眼紅、流涕、多淚、干咳發(fā)熱及上呼吸道癥狀輕，有耳、枕后淋巴結(jié)腫大發(fā)熱高、但全身癥狀輕可有皰疹性咽峽炎、結(jié)合膜炎、肌痛、病毒性腦膜炎口

5、腔粘膜斑有無(wú)無(wú)無(wú)皮疹特點(diǎn)99紅色斑丘疹，疹間有正常皮膚，先見(jiàn)耳后、面、頸、漸及全身，3~5天出齊。淡紅色斑丘疹，皮疹較細(xì)小、稀少，一日出齊粉紅色斑丘疹，皮疹細(xì)小，先見(jiàn)于頸、軀干，再見(jiàn)四肢，一日出齊大小不等的斑丘疹，水皰、瘀點(diǎn)，皮疹形態(tài)、數(shù)量及分布變化較大脫屑色素沉著糠皮樣有少較淺無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)【病情觀察及隨訪(fǎng)要點(diǎn)】重點(diǎn)觀察并發(fā)癥的發(fā)生與變化。1．體溫變化出疹期體溫突然升高或持續(xù)高熱，恢復(fù)期體溫不降或上升，提示有并發(fā)癥存在。麻疹后長(zhǎng)期低熱，伴精神、食欲不好，日漸消瘦應(yīng)懷疑結(jié)核病惡化。2．皮疹如皮疹隱而不發(fā)或驟退伴面色不好，四肢發(fā)冷者應(yīng)檢查脈搏、血壓、

6、心音、心律，注意循環(huán)衰竭發(fā)生。3．并發(fā)肺炎者嚴(yán)密觀察有無(wú)氣急、鼻扇、紫紺及肺部啰音。尤其應(yīng)注意在肺炎基礎(chǔ)上并發(fā)心力衰竭、中毒性腦病、氣胸、膿胸等臨床表現(xiàn)。隨訪(fǎng)胸部X線(xiàn)片，必要時(shí)胸部CT了解肺部病變及進(jìn)展。4.并發(fā)喉炎者嚴(yán)密觀察有無(wú)聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、吸氣性三凹征等表現(xiàn)。5．并發(fā)腦炎者嚴(yán)密觀察有無(wú)嗜睡、昏迷、驚厥等表現(xiàn)。常規(guī)隨訪(fǎng)腦電圖、腦脊液，必要時(shí)隨訪(fǎng)頭顱MRI。6．營(yíng)養(yǎng)障礙者嚴(yán)密觀察有無(wú)消瘦、貧血、維生素缺乏癥(如眼結(jié)合膜干燥，角膜渾濁、潰瘍甚至失明)?！局委煛?．一般治療單純麻疹提倡家庭隔離。居室應(yīng)保持新鮮空氣和適當(dāng)溫、濕度，注意皮膚、

7、粘膜清潔，供應(yīng)充足水份及易消化、富營(yíng)養(yǎng)食物。糾正“忌口、忌油、忌洗”陋習(xí)。2．對(duì)癥處理99發(fā)熱過(guò)高可用物理降溫或小劑量退熱劑；煩躁不安可選用適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑；咳嗽劇烈可服用祛痰、鎮(zhèn)咳劑。3．并發(fā)癥治療根據(jù)各種并發(fā)癥及時(shí)給以積極有效的治療。抗生素?zé)o預(yù)防并發(fā)癥作用，故不宜濫用。4．中醫(yī)治療中醫(yī)認(rèn)為麻疹屬于溫?zé)岵》懂牎Ｇ膀?qū)期以辛涼透表法，促進(jìn)皮疹透發(fā)；出疹期宜清熱解毒，佐以透疹；恢復(fù)期宜養(yǎng)陰清理余熱，調(diào)合脾胃。【預(yù)防】1．病人應(yīng)隔離至出疹后5天，有并發(fā)癥延長(zhǎng)至出疹后10天。集體兒童機(jī)構(gòu)中有接觸史的易感兒應(yīng)檢疫3~4周。2．自動(dòng)免疫對(duì)易感者應(yīng)接種麻疹減毒活

8、疫苗。按照我國(guó)政府規(guī)定的兒童計(jì)劃免疫程序，初種對(duì)象為8個(gè)月以上兒童，7歲時(shí)復(fù)種。禁忌癥：高熱，急性傳染病，活動(dòng)性肺結(jié)核，免疫缺陷病及正在使用免疫抑制劑的病人。3．被