桂枝芍藥知母湯體會(huì)

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1、桂枝芍藥知母湯載于《金匱要略》“中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五”。原文：諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。組成：桂枝5兩，芍藥3兩，甘草2兩，麻黃2兩，生姜5兩，白術(shù)5兩，知母4兩，防風(fēng)4兩，炮附子2枚用法：上九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服。?觀此方，藥僅9味，卻包含了6個(gè)經(jīng)方在內(nèi)：桂枝湯（減大棗）+麻黃湯（減杏仁）+甘草附子湯+桂枝附子湯（減大棗）+真武湯（減茯苓）+麻黃附子甘草湯（還不算芍藥甘草湯/桂枝加附子湯/桂枝去桂加白術(shù)湯/芍藥甘草附子湯/麻黃附子細(xì)辛湯/桂枝甘草湯）。?僅9味藥竟變幻出12個(gè)方子，可見經(jīng)方加減變化之嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)

2、致。?桂枝湯被稱為“傷寒經(jīng)方第一方”。藥僅5味，治療范圍卻極其廣泛。不僅可治療外感表證，也可治療內(nèi)傷雜證。其所長在“調(diào)和營衛(wèi)/解肌”?？马嵅^：“此方為仲景群方之冠。乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方?！毙熘铱煞Q之：“外證得之為解肌和營衛(wèi)，內(nèi)證得之為化氣調(diào)陰陽?！甭辄S湯發(fā)汗解表，重在“宣肺開皮毛汗孔（開鬼門）”。甘草附子湯主治“風(fēng)濕留著關(guān)節(jié)”4（此三方涵蓋了從表皮/肌肉到骨節(jié)的問題）。桂枝附子湯也是主治風(fēng)濕，但較之甘草附子湯少了一味白術(shù)，加了姜棗，偏于風(fēng)濕痹阻肌表。真武湯主治少陰腎陽虛而水氣泛溢。麻黃附子甘草（細(xì)辛）湯，主治少陰陽虛外感風(fēng)寒。?縱觀這些方子，均屬溫性，偏于

3、溫陽散寒。那么，由它們加減化裁組合而成的“桂枝芍藥知母湯”是否也是“溫性”為主，治療“寒濕”痹證呢？?岳美中在用此湯時(shí)，將之與桂枝附子湯和防己黃芪湯作了對照。他認(rèn)為，桂枝附子湯的病機(jī)是：風(fēng)濕留注，尚未化熱，稍偏寒濕（濕從寒化）。防己黃芪湯的病機(jī)為：表虛衛(wèi)外不固，風(fēng)濕侵淫肌表。而桂枝芍藥知母湯的病機(jī)乃：風(fēng)濕留注關(guān)節(jié)，久而化熱（風(fēng)從熱化）。我比較贊同岳氏的觀點(diǎn)，臨床體會(huì)“桂枝芍藥知母湯”治療風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛偏熱的，證見關(guān)節(jié)疼痛/紅腫/發(fā)熱的最為合拍。既然它是由桂枝湯/麻黃湯/甘草附子湯/桂枝附子湯/真武湯/麻黃附子甘草湯等全屬溫陽散寒類的方劑化裁組合而成，為什么所治主要不是針對寒性病

4、證，反而是熱性病證呢？個(gè)人覺得其因有二：一．????濕本身為陰邪，只是郁遏久了才化熱。麻黃，桂枝，附子，白術(shù)這些溫燥之品，祛除溫散了寒濕，使之無從“化熱”。二．????其方中雖然多為溫燥之品，但卻用了一味關(guān)鍵的藥——知母。我們稍留意即可看出，“桂枝芍藥知母湯”的9味藥中，有7味（桂枝，芍藥，甘草，麻黃，生姜，白術(shù)，炮附子2枚）都可以在上述各方中（桂枝湯/麻黃湯/甘草附子湯/桂枝附子湯/真武湯/4麻黃附子甘草湯）找到它們的身影。獨(dú)不見“知母”和“防風(fēng)”。也就是說，這兩味藥，是醫(yī)圣張仲景在組這個(gè)方時(shí)特意另加進(jìn)去的?！爸浮边@個(gè)藥，在《中藥學(xué)》教材里，被列入“清熱瀉火”一類。功效

5、：清熱瀉火，滋陰潤燥。所以，它在方中可以起到“清熱”和防桂附之溫燥太過的作用。不僅如此，《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“知母味苦寒，主消渴熱中，除邪氣，肢體浮腫，下水，補(bǔ)不足益氣?！敝高€有治“肢體浮腫，下水”的作用。當(dāng)代傷寒大家胡希恕先生也認(rèn)為知母在此的作用為“祛水”。胡建華先生認(rèn)為：知母在此除有“清絡(luò)熱”的作用外，還有很好的“鎮(zhèn)靜止痛”作用?！胺里L(fēng)”就比較好理解了（略）。?此方亦如《傷寒論》里面許多其它的經(jīng)方一樣，寒與溫并用，散發(fā)與收斂并用，充分體現(xiàn)了“矛盾”這一哲學(xué)觀念。體現(xiàn)了中醫(yī)理論中陰陽平衡的觀念——陰陽的相互依存/互根/消長/轉(zhuǎn)化/制約。學(xué)哲學(xué)專業(yè)的四叔，曾多次提醒我，在中

6、醫(yī)職業(yè)生涯中特別要注意“矛盾”這一重要的哲學(xué)觀念。?附典型病例：邱XX,男，45歲。2011-08-29來求診。4右手腕關(guān)節(jié)腫痛三天。無外傷史。左膝/踝關(guān)節(jié)數(shù)年前曾有類似癥狀。左下肢怕冷。飲食睡眠可，汗出無異常，口不渴不苦，大便調(diào)，夜尿稍多2-3次，色不黃。有胃出血/左腎結(jié)石/周期麻痹？病史。余無異常。查：右手腕局部腫脹微紅，壓痛（+++），關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限。舌淡紫，苔根部稍黃厚，脈左寸關(guān)弦稍數(shù)尺沉，右寸關(guān)稍數(shù)尺弱。血：尿酸和尿素氮稍高于正常值。血沉/抗“O”/類風(fēng)濕因子無異常。處方：桂枝12克，生白芍9克，麻黃6克，制附片9克（先煎一小時(shí)），炒白術(shù)15克，知母18克，防風(fēng)

7、12克，生姜15克，炙甘草6克。?三劑。一日一劑，分兩次水煎服。三劑藥后，腫痛俱消。原方適當(dāng)調(diào)整劑量，再進(jìn)三劑以鞏固。4