小兒泄瀉(小兒腹瀉病)診療方案

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泄瀉（腹瀉?。┰\療方案【中醫(yī)病名】泄瀉（TCD編碼為：BNP110）【西醫(yī)病名】腹瀉（ICD10編碼為：K52.904）小兒泄瀉是嬰幼兒常見的消化道疾病，是以脾胃功能失調(diào)，引起大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄或如水樣為其主要臨床病癥。本病四季皆可發(fā)生，尤多發(fā)于夏秋兩季。一般以2歲以下的嬰幼兒多見。一、診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.4-94）（1）病史：有乳食不節(jié)，飲食不潔或感受時邪的病史。（2）主要癥狀：大便次數(shù)增多，每日3-5次，多達(dá)10次以上，呈淡黃色，如蛋花樣，或色褐而臭，可有少量粘液?；虬橛袗盒?、嘔吐、腹痛、發(fā)熱、口渴等癥。（3）主要體征：腹瀉及嘔吐較嚴(yán)重者，可見小便短少，體溫升高，煩渴萎靡，皮膚干癟，囟門凹陷，目珠下陷，啼哭無淚，口唇殷紅，呼吸深長。（4）輔助檢查：大便鏡檢可有脂肪球，少量紅、白細(xì)胞；大便病原體檢查可有致病性大腸桿菌等生長，或分離出輪狀病毒等，重癥腹瀉伴有脫水、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《諸福棠實用兒科學(xué)》第7版（胡亞美、江載芳主編，人民衛(wèi)生出版社，2002年）。（1）大便性狀有改變，呈稀便，水樣便，黏液便或膿血便。 （1）大便次數(shù)比平時增多。（二）疾病分期1.急性期：病程2周以內(nèi)。2.遷延性期：病程2周至2個月。3.慢性期：病程大于2個月。（三）疾病分型1.輕型：無脫水，無中毒癥狀。2.中型：輕至中度脫水或有輕度中毒癥狀。3.重型：重度脫水或有明顯中毒癥狀（煩躁、精神萎靡、嗜睡、面色蒼白、體溫不升、白細(xì)胞計數(shù)明顯增高）。（四）證候診斷（1）風(fēng)寒泄瀉證：大便色淡，帶有泡沫，無明顯臭氣，腹痛腸鳴?；虬楸侨魈?，身熱，舌苔白膩，脈滑有力。（2）濕熱泄瀉證：下利垢濁，黏稠臭穢，便時不暢，似痢非痢次多量少，肛門赤灼，發(fā)熱或不發(fā)熱，渴不思飲，腹脹。面黃唇紅，舌紅苔黃厚膩，指紋紫滯，脈濡數(shù)。（3）傷食泄瀉證：大便酸臭，或如敗卵，腹部脹滿，口臭納呆，泄前腹痛哭鬧，多伴惡心嘔吐。舌苔厚膩，脈滑有力。（4）寒濕泄瀉證：大便稀薄如水，淡黃不臭，腹脹腸鳴，口淡不渴，唇色暗淡，不思乳食或食入即吐，小便短少，面黃腹痛，神疲倦怠，舌苔白厚膩，指紋淡，脈濡。（5） 脾虛泄瀉證：久瀉不止，或反復(fù)發(fā)作，大便稀薄，或呈水樣，帶有奶瓣或不消化食物殘渣。神疲納呆，面色少華，舌質(zhì)偏淡，苔白膩，脈弱無力。（1）脾腎陽虛泄瀉證：大便稀溏，完谷不化，形體消瘦，或面目虛浮，四肢欠溫。舌淡苔白，脈細(xì)無力。二、治療方案1.辯證選用口服中藥湯劑、中成藥（1）中藥湯劑①風(fēng)寒泄瀉證治法：疏風(fēng)散寒，化濕和中推薦方藥：藿香正氣散加減，藿香、厚樸、蘇葉、陳皮、大腹皮、白芷、茯苓、白術(shù)、半夏曲、桔梗、甘草、大棗、生姜。大便質(zhì)稀色淡、泡沫多，加防風(fēng)以祛風(fēng)止瀉；腹痛甚，屬寒證，加干姜、砂仁、木香；腹脹苔膩加大腹皮、厚樸順氣止痛；食滯去甘草、大棗加焦山楂、雞內(nèi)金消食止滯。中成藥：藿香正氣口服液②濕熱泄瀉證治法：清腸解毒，化濕止瀉推薦方藥：葛根芩連湯加減，葛根、甘草、黃芩、黃連。熱重泄瀉加雞皮散、馬鞭草；發(fā)熱口渴加石膏、蘆根清熱生津；濕重水瀉加車前子、蒼術(shù)，燥熱利濕；嘔吐加竹茹、半夏降逆止嘔；腹痛加木香以理氣止痛。中成藥：蒼苓止瀉口服液、兒瀉停顆粒等。 ③傷食泄瀉證治法：運脾和胃，消食化滯推薦方藥：保和丸加減，神曲、山楂、茯苓、半夏、陳皮、連翹、萊菔子。腹痛加木香、檳榔理氣止痛；腹脹加厚樸、萊菔子消積除脹；嘔吐加麝香、生姜和胃止嘔。中成藥：保和丸等。④寒濕泄瀉證治法：溫脾燥濕、滲濕止瀉推薦方藥:桂枝加人參湯合五苓散加減，桂枝、黨參（或人參）、炒蒼術(shù)、炙甘草、豬苓、茯苓、澤瀉、陳皮、厚樸、藿香、訶子、炮姜。腹痛加木香、檳榔理氣止痛；腹脹加厚樸、萊菔子消積除脹；嘔吐加麝香、生姜和胃止嘔。中成藥：小兒止瀉散等。⑤脾虛泄瀉證治法：健脾益氣，助運止瀉推薦方藥：參苓白術(shù)散加減,人參、茯苓、白術(shù)、桔梗、山藥、甘草、白扁豆、蓮子肉、砂仁、薏苡仁。胃納呆滯、舌苔膩加麝香，蒼術(shù)、焦山楂以理氣化濕；腹脹加木香、白芍理氣消脹；肢冷舌淡、大便中有不消化物，加炮姜；久瀉不內(nèi)氣梗滯加益智仁、肉豆蔻。中成藥：醒脾養(yǎng)兒顆粒、啟脾口服液等。 ⑥脾腎陽虛泄瀉證治法：溫補脾腎，固澀止瀉推薦方藥：附子理中丸合四神丸加減，制附子、黨參、炒白術(shù)、干姜、甘草、補骨脂、肉豆蔻、五味子、吳茱萸、生姜、大棗。脫肛加黃芪、天麻以舉中陽，久泄滑脫不禁加合子、石榴皮、赤石脂收斂固澀止泄。中成藥:附子理中丸、四神丸等。（1）中藥煮散劑針對小兒腹瀉的常證，以健脾化濕為基本原則，根據(jù)不同證型隨證加減。采用兒科散劑治療，散劑服用方法；每日2-3次，水煎去渣服。其中風(fēng)寒泄瀉證、濕熱泄瀉證、傷食泄瀉證、寒濕泄瀉證臍療效果好，脾虛泄瀉證、脾腎陽虛泄瀉證理療效果好。（3）敷貼療法風(fēng)寒瀉方：藿香、防風(fēng)、蒼術(shù)、茯苓各3克，炮姜1.5克。濕熱瀉方：葛根、黃連、黃芩、黃柏、車前子各3克。傷食瀉方：丁香1.5克，焦山楂、焦神曲、雞內(nèi)金各3克。脾虛瀉方：黨參、茯苓、白術(shù)各3克，吳茱萸1克。將以上藥物分別按上述比例配伍，有植物油調(diào)成糊狀藥餅，根據(jù)患兒證型取用，放置于患兒臍部，外以醫(yī)用膠貼固定，每次貼敷6-8小時，每日一次。 （4）推拿療法風(fēng)寒寒濕泄瀉者，可按揉腹部或推磨氣海、關(guān)元、長強穴；濕熱泄瀉者，可推磨中脘、天樞、氣海、脾俞、足三里穴；傷食泄瀉者可推磨上脘、中脘、天樞、氣海、關(guān)元等穴位；脾虛泄瀉者，可順時針按摩中脘、天樞、氣海、關(guān)元等穴，按揉脾俞、胃俞、大腸俞、長強、足三里至溫?zé)?；脾腎陽虛都可順時針按揉中脘、天樞、氣海、關(guān)元等穴，按揉脾俞、大腸俞、長強、腎俞、命門穴。（5）基礎(chǔ)治療①輕度脫水者給予ORS口服補液鹽溶液；中度以上脫水者給予靜脈補液。②體溫超過38.5℃者給予口服布洛芬混懸劑或乙酰氨基酚滴劑以降溫。③合并細(xì)菌感染者給予抗生素治療。5.護(hù)理（1）適當(dāng)控制飲食，減輕脾胃負(fù)擔(dān)。對吐瀉嚴(yán)重及傷食泄瀉患兒暫時禁食，以后隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸增加飲食量。忌食油膩。生冷、污染及不易消化的食物。（2）保持皮膚清潔干燥，勤換尿布。每次大便后，要用溫水清洗臀部，防止發(fā)生紅臀。（3）密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)泄瀉變證。三、療效評價 1.評價標(biāo)準(zhǔn)參照國家衛(wèi)生部藥政局2002年版《新藥（中藥）治療小兒腹瀉療效評定標(biāo)準(zhǔn)》。臨床痊愈：大便次數(shù)、性狀及癥狀、體征完全恢復(fù)正常，異常理化指標(biāo)恢復(fù)正常，主癥積分減少≥90%顯效：大便次數(shù)明顯減少（減少至治療前的1/3或以下），性狀好轉(zhuǎn)，癥狀、體征及異常理化指標(biāo)明顯改善，主癥積分減少<90%、≥67%。有效：大便次數(shù)減少至治療前的1/2以下，性狀好轉(zhuǎn)，癥狀。體征及異常理化指標(biāo)有所改善，主癥積分減少<67%、≥33%。無效：不符合以上標(biāo)準(zhǔn)者，主癥積分減少<33%。2.評價方法療程結(jié)束時對疾病、癥候及安全性指標(biāo)進(jìn)行評價，評價方法參照國家衛(wèi)生部藥政局2002年版《新藥（中藥）治療小兒腹瀉療效評定標(biāo)準(zhǔn)》。四、難點分析泄瀉（腹瀉）為臨床常見病，多發(fā)病，經(jīng)中藥辯證施治及西藥止瀉、補充水電解質(zhì)、糾正酸堿平衡及支持對癥治療，大多可以起到很好的療效。但其難點就在于臨床中我們?nèi)越?jīng)常遇到治療效果不佳，甚至治療無效的案例。分析主要有以下幾個原因：（1）患者因中藥味苦，對中藥產(chǎn)生畏懼，用藥依從性差，另外加上有些監(jiān)護(hù)人也嫌中藥煎煮和服用麻煩而拒中藥治療。 （2）較小的患兒無法清楚表述自己的癥狀，有些監(jiān)護(hù)人因缺少醫(yī)學(xué)知識也無法正確提供患兒的癥狀，特別是患兒大便的次數(shù)、顏色、性狀、氣味等，從而給醫(yī)生辯證造成了困難。（3）家庭飲食護(hù)理方面存在很大問題，應(yīng)該適當(dāng)控制飲食或禁食的患兒，監(jiān)護(hù)人往往按患兒喜好給予飲食，從而加重了脾胃負(fù)擔(dān)，使脾胃運化功能失調(diào)，導(dǎo)致病情反復(fù)或更嚴(yán)重。針對上述原因及難點，我們提出如下解決思路：（1）醫(yī)院可多引進(jìn)一些中藥顆粒劑或中藥糖漿劑，以便患兒能接受中藥治療，另外，堅持加強醫(yī)患溝通不放松，使患者能夠較好的接受中醫(yī)治療方案。（2）醫(yī)生就多向患兒監(jiān)護(hù)人講解泄瀉的基本知識，并囑其監(jiān)護(hù)人密切觀察患兒大便，適當(dāng)情況下，醫(yī)生可以親自去觀察患兒大便，這樣可以更準(zhǔn)確的掌握辯證診治依據(jù)，提高臨床診斷準(zhǔn)確率。（3）醫(yī)生和護(hù)士均應(yīng)主動向患兒及其監(jiān)護(hù)人介紹泄瀉病人的飲食護(hù)理方面知識。2013年12月30日