肛周膿腫和肛痿治療指南

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1、肛周膿腫和肛瘺治療指南（美國(guó)結(jié)直腸醫(yī)師協(xié)會(huì)修訂）江蘇省中醫(yī)院肛腸科邵萬(wàn)金編譯南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院方法本指南是以美國(guó)結(jié)直腸醫(yī)師協(xié)會(huì)1996年出版的肛瘺治療指南為基礎(chǔ)。通過(guò)MEDLINE搜索和Cochran數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)2003年12月以前出版的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧。關(guān)鍵詞：膿腫、瘺管、肛瘺、肛門(mén)、直腸、肛周、直腸陰道、掛線和Crohn’s。也包括原文的參考文獻(xiàn)。證據(jù)級(jí)別和推薦等級(jí)級(jí)別證據(jù)來(lái)源ⅠⅡⅢⅣⅤ多項(xiàng)設(shè)計(jì)好的控制研究的薈萃分析；具有低假陽(yáng)性和低假陰性錯(cuò)誤的隨機(jī)性研究至少一項(xiàng)設(shè)計(jì)好的實(shí)驗(yàn)研究；具有高假陽(yáng)性或高假陰性錯(cuò)誤或兩者都有的隨機(jī)性研究設(shè)計(jì)好的準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)

2、研究，如非隨機(jī)控制性研究，單組，術(shù)前—術(shù)后比較，組列、時(shí)間，或可匹配的病例控制研究設(shè)計(jì)好的非實(shí)驗(yàn)研究，如比較性的和相關(guān)描述性的以及病例研究病例報(bào)告和臨床舉例等級(jí)推薦等級(jí)ABCDⅠ類(lèi)證據(jù)或多項(xiàng)Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ類(lèi)研究的一致發(fā)現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ類(lèi)證據(jù)和普遍一致的發(fā)現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ類(lèi)證據(jù)，但不一致的發(fā)現(xiàn)很少或沒(méi)有系統(tǒng)的有經(jīng)驗(yàn)的證據(jù)-6-肛周膿腫治療推薦1、指南：肛周膿腫應(yīng)及時(shí)切開(kāi)和引流。證據(jù)級(jí)別：Ⅳ級(jí)；推薦等級(jí):B。大多數(shù)肛周膿腫起源于肛腺導(dǎo)管的阻塞伴細(xì)菌繁殖和膿腫形成，缺乏波動(dòng)感不應(yīng)延遲及時(shí)引流。治療目的應(yīng)包括膿腫的切開(kāi)引流和防止切口假愈合而導(dǎo)致急性復(fù)發(fā)。切口宜適

3、當(dāng)，置管引流或掛線。肛瘺術(shù)前常用掛線控制局部感染。盡管很多肛周膿腫在門(mén)診容易治療，復(fù)雜性感染需在麻醉下檢查以確保適當(dāng)?shù)囊鳌Ｖ匕Y感染，尤其是免疫力受損的病人，需要住院治療。2、指南：非復(fù)雜性肛周膿腫常規(guī)切開(kāi)和引流后應(yīng)用抗生素是不必要的。證據(jù)級(jí)別：Ⅱ級(jí)；推薦等級(jí)：A。皮膚膿腫常規(guī)切開(kāi)和引流后增加抗生素不會(huì)改善愈合時(shí)間，也不能減少?gòu)?fù)發(fā)，因而通常不應(yīng)用。但高危病人，如免疫抑制、糖尿病、彌漫性蜂窩組織炎或有假體植入，應(yīng)考慮使用抗生素。另外，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)建議對(duì)人工心臟瓣膜、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、復(fù)雜性先天性心臟病、先天性心臟畸形、獲得性心瓣膜病變（如風(fēng)濕性心

4、臟?。?、肥厚性心肌病以及左房室瓣脫垂伴瓣膜性回流和/或瓣膜尖肥厚的膿腫病人在切開(kāi)和引流術(shù)前應(yīng)使用抗生素。肛瘺-6-肛瘺是肛門(mén)直腸周?chē)撃[的慢性期，以膿腫形成后間歇性自發(fā)性流膿或周期性疼痛為特征。50%的肛周膿腫由于肛門(mén)膿腫持續(xù)存在和/或管道上皮化而形成肛瘺。根據(jù)Parks分類(lèi)，肛瘺的分類(lèi)取決于瘺管與肛門(mén)括約肌的關(guān)系：括約肌間、經(jīng)括約肌、括約肌上方、括約肌外方。復(fù)雜性肛瘺是Parks分類(lèi)的改進(jìn)，是指治療后會(huì)引起肛門(mén)失禁的肛瘺。當(dāng)瘺管穿越外括約肌的30-50%以上（高位括約肌間、括約肌上方、括約肌外方），女性前側(cè)瘺管，多個(gè)瘺管，復(fù)發(fā)性瘺管，或伴有

5、肛門(mén)失禁、局部放療或Crohn’s病肛瘺都可稱為復(fù)雜性肛瘺。肛瘺的治療目的：①切除感染灶和上皮化的瘺管；②手術(shù)盡量減少肛門(mén)功能損傷。為了給予最合適的治療，應(yīng)明確病因，肛瘺通常是隱窩腺感染引起的，也可能與Crohn’s病、外傷、放療或惡性病變有關(guān)。沒(méi)有一種技術(shù)適合所有肛瘺的治療，因而肛瘺的治療是根據(jù)外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和判斷。應(yīng)權(quán)衡括約肌切斷的程度、術(shù)后治愈率和功能損傷。Crohn’s病或以前的放療會(huì)影響肛瘺治愈率。先前存在的肛門(mén)失禁、以前括約肌損傷、涉及括約肌的范圍、女性前側(cè)瘺管、糞便質(zhì)地以及病人對(duì)肛門(mén)失禁的忍耐程度都會(huì)影響術(shù)后的功能結(jié)果。單純性肛

6、瘺的治療1、單純性肛瘺可作瘺管切開(kāi)術(shù)。證據(jù)級(jí)別：Ⅱ級(jí)；推薦等級(jí)：B。-6-肛瘺切開(kāi)術(shù)的基本原則包括：明確從內(nèi)口到外口的整個(gè)瘺管，確定和清除主管和支管。肛瘺切開(kāi)術(shù)較肛瘺切除術(shù)更好，盡管兩者的復(fù)發(fā)率相似，但后者創(chuàng)口大，愈合時(shí)間長(zhǎng)，肛門(mén)失禁發(fā)生率高。很多研究由于人群差異，肛瘺分類(lèi)和功能障礙的定義不同以及隨訪時(shí)間長(zhǎng)短不一，報(bào)告肛瘺手術(shù)的結(jié)果有很大的差異性。肛瘺切開(kāi)術(shù)總的復(fù)發(fā)率為2-9%，功能損傷總的發(fā)生率為0-17%，術(shù)后2年功能紊亂會(huì)有所改善。一項(xiàng)隨機(jī)控制研究報(bào)告肛瘺切開(kāi)術(shù)創(chuàng)口行袋形縫合術(shù)與單純瘺管切開(kāi)相比，愈合快，肛門(mén)收縮壓保護(hù)好。2、單純性肛瘺

7、可以應(yīng)用瘺管清創(chuàng)和注射纖維蛋白膠治療。證據(jù)級(jí)別：Ⅳ級(jí)；推薦等級(jí)：B。注射纖維蛋白膠治療肛瘺，方法簡(jiǎn)便，可以重復(fù)治療，副作用少，不會(huì)引起肛門(mén)失禁，成功率60-70%。導(dǎo)致治療失敗的危險(xiǎn)因素包括Crohn’s病、直腸陰道瘺、HIV和短瘺管。復(fù)雜性肛瘺的治療大多數(shù)復(fù)雜性肛瘺的解剖沒(méi)有補(bǔ)充的影像學(xué)檢查在手術(shù)室就能明確。但放射學(xué)評(píng)價(jià)可有助于明確內(nèi)口、支管或膿腫，或有助于闡明瘺管與括約肌的關(guān)系。必要時(shí)選擇作磁共振和直腸腔內(nèi)超聲（注射或不注射雙氧水）檢查。1、指南：復(fù)雜性肛瘺可應(yīng)用瘺管清創(chuàng)和注射纖維蛋白膠治療。證據(jù)級(jí)別：Ⅳ級(jí)；推薦等級(jí)：B。如同治療單純性肛

8、瘺，注射纖維蛋白膠治療復(fù)雜性肛瘺，簡(jiǎn)便易行，可以重復(fù)治療。有少許研究報(bào)告應(yīng)用這種方法的治愈率14-60%，盡管理論上認(rèn)為肛門(mén)失禁發(fā)生率低，但沒(méi)有報(bào)告。2、指南：復(fù)雜