氣管及支氣管內(nèi)插管

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1、第四章氣管及支氣管內(nèi)插管TrachealandBronchialIntubation麻醉學(xué)教研室于建設(shè)第一節(jié)插管前準(zhǔn)備及麻醉一、術(shù)前估計(jì)及相應(yīng)檢查1.一般檢查外貌、體型、面容、牙齒2.頭頸活動(dòng)度165。~90。甲頦距離：正常值〉6.5cm，〈6cm可能窺喉困難。胸頦間距：胸骨上窩至頦突的距離〉12.5cm，小于此值可能插管困難。3.口齒情況：正常張口度4～5cm，<2.5cm(2橫指)常妨礙喉鏡置入。4.鼻腔、咽喉5.輔助檢查：閱胸片、查體、問(wèn)病史Mallampati氣道分級(jí)Ⅰ級(jí)：可見(jiàn)咽峽弓、軟腭和鄂垂（懸雍垂），能完全暴

2、露聲門(mén)。Ⅱ級(jí)：可見(jiàn)咽峽弓和軟腭，部分懸雍垂被舌根掩蓋，能部分暴露聲門(mén)。Ⅲ級(jí)：可見(jiàn)咽峽弓和軟腭，能看到會(huì)厭，有經(jīng)驗(yàn)者仍可成功。Ⅳ級(jí)：僅可見(jiàn)軟腭，看不到會(huì)厭，此級(jí)插管困難。二、氣管插管用具及準(zhǔn)備1.面罩2.氣管導(dǎo)管3.套囊:高容低壓、囊內(nèi)壓力<20mmhg4.喉鏡1.MPG5.其它插管用具包括銜接管、導(dǎo)管芯、插管鉗、牙墊2.MPG[導(dǎo)管型號(hào)的選擇]：F號(hào)：導(dǎo)管外徑×3.14ID號(hào)：內(nèi)徑mm，每號(hào)相差0.5；換算：ID×4＋2＝F小兒導(dǎo)管選擇F＝年齡＋18ID＝4+年齡／4±0.5；ID＝5+年齡／4；成人導(dǎo)管選擇男ID7.5～

3、8.5女ID7.0～8.0經(jīng)鼻插管比經(jīng)口管號(hào)小0.5-1.0氣管狹窄者：內(nèi)徑寬度mm－1.5mm＝ID[插管深度]：成人：齊門(mén)齒水平—男21-23cm；女19-21cm。經(jīng)鼻插管深度+3cm（2-4cm）按身高估算：160cm插至21cm；170cm插至22cm；180cm插至23cm；190cm插至24cm。小兒：導(dǎo)管插入深度cm=12+年齡/2；新生兒:10-11cm；5歲以下不用套囊。三、插管前麻醉1.給氧去氮2.全麻誘導(dǎo):鎮(zhèn)靜催眠＋鎮(zhèn)痛＋肌松3.局部麻醉:表面麻醉鼻腔、咽喉、聲門(mén)、氣管內(nèi)粘膜噴霧。環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)注

4、藥。4.局麻+靜脈麻醉:1%丁卡因、2%利多卡因咽喉粘膜噴灑表麻，氟哌利多5mg+芬太尼0.1mgiv；第二節(jié)氣管內(nèi)插管第二節(jié)氣管內(nèi)插管一、適應(yīng)證1、呼吸心跳驟停時(shí)，需行心肺復(fù)蘇。2、全身麻醉、使用肌松藥。3、保護(hù)氣道、防止誤吸：如飽胃、腸梗阻。4、危重病人（ASAⅢ級(jí)以上）手術(shù)。一、適應(yīng)證5、手術(shù)部位和體位特殊要求6、保證術(shù)中呼吸道通暢的疾?。合骂M后縮、巨舌癥、聲門(mén)上下的腫瘤、氣管腫瘤或受壓狹窄。7、需要頻繁進(jìn)行氣管內(nèi)吸引。8、呼吸困難的治療。二、禁忌證1.喉水腫2.氣道急性炎癥3.喉頭粘膜下血腫三、優(yōu)點(diǎn)1、減少氣道死腔

5、，保證氣道通暢。2、便于術(shù)中給氧。3、防止胃內(nèi)容物、血液、分泌物返流氣管。經(jīng)口明視插管術(shù)一、操作步驟1、面罩通氣→頭后仰→喉鏡置入→顯露聲門(mén)→插管2、檢查導(dǎo)管是否到位①管壁可見(jiàn)到水汽。②聽(tīng)診兩肺呼吸音清晰對(duì)稱(chēng)；③觀察胸腹部呼吸動(dòng)度是否正常。④PETCO2波形正常；3、套囊注氣→固定導(dǎo)管→調(diào)整麻醉機(jī)呼吸參數(shù)經(jīng)口明視插管術(shù)3.MPG經(jīng)鼻明視插管術(shù)一、適應(yīng)證1、口內(nèi)手術(shù)2、解剖畸形經(jīng)口插管困難者。3、術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)行機(jī)械通氣，便于口腔護(hù)理者。經(jīng)鼻明視插管術(shù)4.MPG二、注意事項(xiàng)及操作步驟1、術(shù)前檢查鼻腔是否通暢，有無(wú)鼻病。2、麻黃素

6、丁卡因表麻——右手持管入鼻孔3cm左右向前用力。3、盲插應(yīng)保留呼吸，導(dǎo)管近端聞響亮呼吸音時(shí)迅速探插。4、管號(hào)比徑口小，涂潤(rùn)滑劑。困難氣道的識(shí)別與處理一、定義困難氣道喉鏡暴露困難氣管插管困難穩(wěn)定性氣道過(guò)渡性氣道二、分類(lèi)1、根據(jù)困難氣道發(fā)生的類(lèi)型分為（1）通氣困難：面罩加壓時(shí)通氣困難，以致病人窒息缺氧。（2）插管困難：指暴露聲門(mén)困難或因氣道的病理改變以致不能順利插入氣管導(dǎo)管。單純的插管困難仍可進(jìn)行面罩通氣，不會(huì)發(fā)生缺氧。2、根據(jù)是否存在通氣困難分為：(1)急癥氣道：指通氣困難和插管困難同時(shí)存在的危急病人。（2）非急癥氣道：指病

7、人能維持自主呼吸或在面罩幫助下能維持正常通氣和氧合，允許選擇其他方法完成氣管插管。3、根據(jù)術(shù)前估計(jì)分為:(1)確定的何以預(yù)料的困難氣道。（2）未能預(yù)料的困難氣道。三、困難氣道的原因1、氣道的生理解剖變異2、局部或全身病變3、頜面部創(chuàng)傷四、困難氣道處理原則1．已預(yù)料有困難氣道的病人：保留自主呼吸，清醒插管。2．未能預(yù)料的困難氣道，已無(wú)自主呼吸的病人：在面罩通氣保證有效氧合的前提下選用各種插管技術(shù)。3．極端困難氣道：喉罩或緊急通氣技術(shù)。五、常用困難氣道插管技術(shù)1、管芯2、插管彈性探條（GEBgumelasticbougie）3

8、、喉罩4、纖維光導(dǎo)支氣管鏡引導(dǎo)下插管5、逆行引導(dǎo)插管法：經(jīng)環(huán)甲膜粗針穿刺送入硬膜外導(dǎo)管至口腔，并引導(dǎo)氣管導(dǎo)管。見(jiàn)P51圖6、食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管六、緊急通氣技術(shù)1、氣管?chē)娚渫釺TJV，thanstrachealjetventilation：粗針頭環(huán)甲膜穿刺，高頻通氣。2、環(huán)甲膜切開(kāi)：12歲以下兒童術(shù)后易發(fā)