大病歷中醫(yī)住院病歷書寫格式

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1、入院記錄姓名:出生地:性別:常住地址:年齡:單位:民族:入院時間:年月日時婚況:病史采集時間:年月日時職業(yè):病史陳述者:發(fā)病節(jié)氣可靠程度：主訴:有一個以上的主要癥狀應(yīng)按出現(xiàn)的先后列出.現(xiàn)病史:根據(jù)主訴分析,疾病發(fā)生,發(fā)展及診療過程,自此次患病出現(xiàn)第一個癥狀開始至就診為止一段時間,按時間先后記錄.1.起病情況:包括起病時的環(huán)境及具體時間,發(fā)病急緩,原因或誘因,如無明確誘因時,應(yīng)當(dāng)描述患者發(fā)病時的狀態(tài),如看武打片時,特別應(yīng)注意病人的心理狀況和病前精神因素.2.主要癥狀:包括主要癥狀的部位,性質(zhì),持續(xù)時間及程度.3.病情的發(fā)展與演變:包括起病后病情呈持續(xù)性還是間歇性發(fā)作,是進(jìn)行性

2、加重還是逐漸好轉(zhuǎn)或緩解,以及加重的因素.4.伴隨癥狀:包括伴隨癥狀出現(xiàn)的時間,特點及演變過程.5.診療過程:包括發(fā)病后治療的主要經(jīng)過,做過何種檢查,檢查結(jié)果,癥狀名稱,手術(shù)方式;用藥的名稱,劑量,用法,時間及藥效反應(yīng):經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu),科室名稱等.6.一般情況:發(fā)病后的精神與體力狀態(tài),體重,飲食,大小便等變化,對有鑒別診斷意義的陰性表現(xiàn)也應(yīng)列出.既史往:對病人過去的健康狀態(tài)及首患疾病,尤其是與本次疾病診療有密切關(guān)系的病史應(yīng)詳細(xì)詢問,并按時間的先后順序記錄.感染性疾病史:有無肝炎,結(jié)核,傷寒,麻疹,猩紅熱等傳染性疾病及接觸史.營養(yǎng)及新陳代謝疾病:體重變化情況,有無營養(yǎng)障礙,多飲,

3、多食,多汗,有無消瘦史.有無血脂異常情況.內(nèi)分泌系統(tǒng):有無發(fā)育畸形,性功能改變.第二性征變化及性格改變.有無閉經(jīng)泌乳,肥胖等病史.循環(huán)系統(tǒng):有無心慌,胸悶,心前區(qū)壓痛,頭暈及暈厥病史,有無高血壓史.呼吸系統(tǒng):有無慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,發(fā)熱,盜汗史.消化系統(tǒng):有無食欲不振,反酸,噯氣,吞咽困難,嘔吐,腹痛,腹脹,腹瀉及黑便史.泌尿系統(tǒng):有無尿急,尿頻,尿痛,血尿,夜尿增多及顏面浮腫史.血液系統(tǒng):有無蒼白,乏力,皮下瘀血及出血點,鼻衄史.免疫系統(tǒng):季節(jié)性喘促,過敏史,是否經(jīng)常出現(xiàn)過敏性皮疹,蕁麻疹史.骨骼及肌肉系統(tǒng):有無關(guān)節(jié)及肌肉的紅,腫,熱,痛和活動障礙史.神經(jīng)系

4、統(tǒng):有無意識障礙,肢體痙攣,感覺異常及運動異常史.是否經(jīng)常出現(xiàn)失眠,緊張,多慮,不悅,恐懼,壓抑.外傷及手術(shù)史:有無手術(shù)及外傷史,有無食物及藥物過敏史.藥過物敏史:應(yīng)當(dāng)記錄引起過敏的藥物名稱,用法,過敏的表現(xiàn)形式,治療方式等.輸血史:記錄輸血原因,量,次數(shù)等.預(yù)防接種史.個人史:(1)患者的出生地及經(jīng)歷地區(qū),特別要注意自然疫源地及地方病流行區(qū).(2)居住環(huán)境和條件.(3)生活及飲食習(xí)慣,煙酒嗜好程度,性格特點.(4)過去及目前的職業(yè)及其工作情況,粉塵,毒物,放射性物質(zhì),傳染病接觸史等.(5)其他重要個人史.婚育史:記錄結(jié)婚年齡,配偶的健康狀況,如已死亡應(yīng)述明死亡原因及時間.

5、女性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況.月經(jīng)史記錄格式為:月經(jīng)生育史:初潮年齡末次月經(jīng)時間(或絕經(jīng)年齡).月經(jīng)周期(天)3～6天、間隔天數(shù)28～30天生育史:應(yīng)包括妊娠次數(shù),生產(chǎn)次數(shù)及生產(chǎn)情況(包括流產(chǎn),引產(chǎn)),避孕藥的使用情況及絕育手術(shù)等.家族史:記錄直系親屬和與本人生活密切相關(guān)的親屬健康狀況.病故者應(yīng)寫明死亡年齡及死亡原因.家族中有無類似患者,注意家族中有無腫瘤,高血壓病,心臟病,糖尿病,精神障礙及遺傳性疾病等病史應(yīng)詳細(xì)詢問記錄.不允許只寫"無特殊記載".體格檢查T:℃,P:次/分,R:次/分,BP:/mmHg,H:cm,W:kg.一般情況:發(fā)育(正常,不正常)與體型(勻稱型,矮胖

6、型,瘦長型),營養(yǎng)狀態(tài)(良好,中等,不良),意識狀態(tài)(清醒,模糊,譫妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容與表情(急性,慢性,貧血,肝病,腎病,甲亢,病危,滿月等),望神,望色,體位(自動,被動,強(qiáng)迫,輾轉(zhuǎn)),步態(tài)(走路時的頻率,節(jié)律,方式和姿態(tài)).望形,望態(tài),面容與表情,神志,能否配合查體.小兒指紋.聽聲音,聞氣味.皮膚黏膜:彈性,顏色(潮紅,蒼白,發(fā)紺,黃疸,色素沉著,色素脫失);濕度與出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,蕁麻疹);皮下出血(瘀點,紫癜,瘀斑,血腫),蜘蛛痣;皮下結(jié)節(jié)(大小,硬度,部位,活動度,有無壓痛),皮下氣腫,潰瘍及瘢痕,并明確記述其部位,大小及形態(tài);毛

7、發(fā).淋巴結(jié):全身或局部淺表淋巴結(jié)(耳前,耳后,乳突區(qū),枕骨下,頜下,頦下,頸后三角,頸前三角,鎖骨上窩,腋窩,滑車上,腹股溝部及腘窩)數(shù)目,大小,質(zhì)地,移動度,表面是否光滑,有無紅腫,壓痛和波動,是否有瘢痕,潰瘍和瘺管等.頭顱五官:頭發(fā)(顏色,色澤,疏密度,有無脫發(fā),脫發(fā)的類型),頭顱大小,形態(tài),壓痛,腫塊.眼:眉毛,睫毛,眼瞼(水腫,運動,下垂,閉合不全,瞼內(nèi)翻),眼球(凸出,凹陷,運動,震顫,斜視),結(jié)膜(充血,水腫,蒼白,出血,濾泡),鞏膜,黃疸,角膜(混濁,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形態(tài),對稱,對光及調(diào)節(jié)反