1、臨床麻醉質控標準

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1、湖南省臨床麻醉質量控制標準及評估辦法一、質量控制標準（一）三級醫(yī)院1．麻醉科建設（1）麻醉科已根據(jù)衛(wèi)生部89年12號文件設立為臨床一級科室（2）科主任應有高級技術職稱（3）從2004年起執(zhí)行人員準入規(guī)定，新增麻醉醫(yī)師應具有本科或本科以上學歷。（4）臨床麻醉手術臺數(shù)與麻醉醫(yī)師之比應達到1:2.0～2.5，教學醫(yī)院需達1:2.0～3.0（PACU及疼痛診治人員的編制另計）。應配備適當數(shù)量麻醉護士或護士從事某些管理工作或輔助性工作；如有條件，可以配備適量麻醉技術人員。（5）有主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師，有實行三

2、級醫(yī)師責任制的學術梯隊。（6）有PACU或（和）SICU（7）有疼痛診治門診（可有病室）（8）有人員培訓計劃（包括逐步改善人員學歷結構），并認真予以實施（9）有發(fā)展規(guī)劃及年度工作計劃（10）手術臺數(shù)應按該院手術科室床位比例（1:25）設置，有與人員數(shù)量及任務相適應的麻醉工作輔助用房及辦公學習場地和設施(包括電腦、多媒體投影儀等)。2．麻醉科管理（1）各級醫(yī)師職責明確，三級醫(yī)師責任制原則上得到落實（2）堅持麻醉前訪視病人制度，有麻醉前對病人病情評估的記錄（3）有麻醉前與病人、病人家屬談話和簽字的制度（4）對擇期或限期手術

3、麻醉前有麻醉計劃（5）對危重疑難病例，有麻醉前討論或向上級醫(yī)師咨詢的制度（6）麻醉記錄真實、清晰，能反映手術主要步驟、病情變化及處理，有手術麻醉安全核查制度。（7）認真落實術后隨診制度，隨診記錄真實可靠，麻醉并發(fā)癥能及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。（8）有嚴重不良事件的討論和報告制度（包括向省質控中心及時報告，不得隱瞞不報）（9）重視臨界事故，及時組織討論，從中吸取教訓，提高麻醉質量，并及時向省質控中心報告（略去當事者姓名，中心匯總時也略去單位名稱），以引起同行注意防范。（10）認真執(zhí)行麻醉科醫(yī)師值班制度（11）認真執(zhí)行麻醉科交接

4、病人制度（12）認真執(zhí)行麻醉醫(yī)師司理麻醉時的職責和有關規(guī)定（13）認真執(zhí)行藥品、輸液、輸血的核對制度（14）認真執(zhí)行麻醉器材的管理和消毒制度（15）嚴格執(zhí)行麻醉藥品的管理制度（16）執(zhí)行常用麻醉方法的操作規(guī)范或有關的注意事項的規(guī)定（17）對所司理的麻醉有分類登記，對參與科外的搶救工作有登記，對參與會診有登記（18）對發(fā)生的麻醉并發(fā)癥（原因及處理結果）有登記（19）重視醫(yī)德、醫(yī)風建設，有相應的評議、獎懲辦法（20）主任應督促并定期檢查三級醫(yī)師責任制以及各項規(guī)章制度的落實情況，科室應作出安排，每日有相應人員或科室質控小組成

5、員檢查當日麻醉質量情況。每月（至少每季度）有對該時段內麻醉質量的回顧討論，從中吸取經(jīng)驗教訓，采取改進措施（著眼于預防），并作好記錄。真正做到麻醉持續(xù)質量改進。3．臨床麻醉質量（1）至上年度止，5年累計的麻醉死亡率低于萬分之二，并逐年降低。（2）盡可能杜絕麻醉事故。（3）力爭不出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，如有糾紛，麻醉科確實無過錯者（包括醫(yī)療態(tài)度），按無糾紛計（4）對全麻、硬膜外和腰麻、神經(jīng)阻滯、腰-硬聯(lián)合麻醉和連續(xù)腰麻的并發(fā)癥的發(fā)生率有真實統(tǒng)計，其發(fā)生率逐年下降。（5）對麻醉失敗率有真實統(tǒng)計，失敗率應逐年下降（6）病人對麻醉的滿意率

6、有真實統(tǒng)計，滿意率應逐年提高（7）對危重疑難麻醉所占有的百分數(shù)有真實統(tǒng)計（8）每年有新開展的麻醉技術（包括監(jiān)測技術）4．學術活動（1）科室內有下列學術活動并有記錄麻醉前討論有定期術后病案討論及時的死亡討論定期專題講座或交流（2）應參加相關學科的學術活動（3）參加省和省以上麻醉學術會議（4）應參加有關的繼續(xù)教育學習班（5）發(fā)表學術論文5．人員培訓與繼續(xù)醫(yī)學教育(1)住院醫(yī)師培訓應按要求進行規(guī)范化住院醫(yī)師培訓，并有記錄。（2）繼續(xù)醫(yī)學教育：三級醫(yī)院麻醉醫(yī)師每兩年至少要參加一次派出的學術活動。65．麻醉科設備（最低標準）（1

7、）麻醉機1臺/手術床（另有1-2臺麻醉機備用）（2）監(jiān)測儀①具有ECG、SpO2、NIBP等最基本的監(jiān)測項目，1臺/手術床②溫度監(jiān)測0.5臺/手術床③PETCO2監(jiān)測1臺/手術床④有創(chuàng)監(jiān)測（壓力）1臺/2～3張手術床⑤CO監(jiān)測適量⑥麻醉氣體監(jiān)測適量⑦肌松監(jiān)測≥2臺⑧便攜式監(jiān)測（運送病人用）適量⑨麻醉深度監(jiān)測儀適量⑩加溫設備，如溫毯機變溫毯適量（3）除顫器必備（4）困難氣道處理設備（纖支鏡、困難喉鏡、視可尼等）（5）自體血回收機適量（6）血氣分析儀適量（7）神經(jīng)刺激器適量（8）超聲診斷儀（用于神經(jīng)血管定位、TEE）適量（

8、9）注射泵　＞1臺/手術床（二）二級醫(yī)院1．麻醉科建設除以下各條外，余同三級醫(yī)院（1）科主任可為麻醉主治醫(yī)師或主治以上醫(yī)師（2）如目前條件不具備，應力爭在近年內建成有實行三級醫(yī)師責任制的學術梯隊（3）如尚無PACU，應力爭盡快建立（4）有條件時可建立疼痛診治門診2．麻醉科管理如條件不具備時不能實行三級醫(yī)師責任制，主治醫(yī)師應承擔對下