硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉用于開胸手術(shù)臨床觀察

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1、硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉用于開胸手術(shù)臨床觀察全麻復(fù)合胸段硬膜外阻滯，在臨床上越來越被廣泛應(yīng)用。開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)干擾較大，手術(shù)過程也較長，且術(shù)中要求完全鎮(zhèn)痛，有足夠麻醉深度，術(shù)后早期行呼吸鍛煉，咳嗽，排痰，以利減少術(shù)后呼吸并發(fā)癥?，F(xiàn)將筆者采用硬膜外阻滯復(fù)合全麻用于開胸手術(shù)的體會(huì)報(bào)告如下。?1資料與方法?1．1資料選擇30例開胸手術(shù)的患者，年齡28～65歲（50±9．5）歲，體質(zhì)量45～75kg（51．3±8．5）kg。ASAⅡ～Ⅲ級(jí)。隨機(jī)分為A、B兩組，每組15例。A組為硬膜外阻滯加全麻組，B組為單純?nèi)榻M。?兩組手術(shù)前30min均肌內(nèi)注射地西泮10mg，東莨菪堿0．3mg。

2、入室后，A組在全麻誘導(dǎo)前先于T??8～9?作硬膜外穿刺置管，注入試驗(yàn)劑量1．6%利多卡因3ml無全脊麻癥狀，導(dǎo)管確在硬膜外腔后，首次劑量為1．6%利多卡因加0．15%布比卡因8～10ml，阻滯平面控制在T4～T12，再作全麻誘導(dǎo)氣管插管。兩組均用咪唑地西泮0．06mg/kg，芬太尼4μg/kg，丙泊酚1．5mg/kg，維庫溴銨0．1mg/kg靜脈誘導(dǎo)。麻醉維持A組以異丙酚2～35mg/（kg•h）微量泵持續(xù)靜脈注入，間斷靜脈追加維庫溴銨，吸入0．3～0．6MAC異氟醚，硬膜外注射上述局麻藥混合液維持麻醉。B組用靜脈復(fù)合麻醉，微量泵輸注丙泊酚3～6mg/（kg•h

3、），間斷靜脈追加維庫溴銨，吸入0．6～1．2MAC異氟醚。術(shù)中控制呼吸頻率12次/min，VT8～10ml/kg，呼吸比2：1。兩組患者入室后均按10mg/（kg•h）的速度輸入乳酸鈉林格氏液。術(shù)中監(jiān)測血壓（BP）、心率（HP）、脈搏氧飽和度（SpO2），并記錄兩組患者術(shù)中麻醉維持用藥量，觀察術(shù)畢清醒時(shí)間及拔管時(shí)間，有否躁動(dòng)，清醒質(zhì)量。?1．2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。?2結(jié)果?兩組年齡、性別、身高體質(zhì)量均無明顯差異。A組全麻維持吸入異氟醚濃度及丙泊酚，維庫溴銨用藥量均顯著少于B組。A組全麻維持吸入異氟醚濃度為（0．4±

4、0．3）%低于B組（0．8±0．2）%（P<0．05）。A組維庫溴銨用量為（3．6±1．0）mg/h，B組為（7．4±0．1）mg/h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0．01）。A組異丙酚用量為（112．4±8．2）mg/h，B組異丙酚用量為（256．5±36．1）mg/h（P<0．01）。?拔管時(shí)間：A組術(shù)畢前拔管5例，術(shù)畢后5min內(nèi)5例，10min內(nèi)5例。B組術(shù)畢后10min內(nèi)5例，305min內(nèi)10例。術(shù)畢清醒時(shí)間：A組為（12．1±3．1）min，B組（30．2±4．3）min（P<0．01）。術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生情況：A組輕度和中度躁動(dòng)分別為8例、3例，B組分別為5例、6例，重度為3例。A

5、組清醒質(zhì)量優(yōu)者16例，明顯高于B組8例（P<0．01），A組無清醒質(zhì)量差的病例，B組清醒質(zhì)量差為8例。兩組患者術(shù)中各監(jiān)測時(shí)段的HR、MAP變化，A組均較B組低且平穩(wěn)，見表1。?3討論?開胸手術(shù)涉及呼吸、心臟大血管功能的影響，以及胸腔內(nèi)縱隔豐富的神經(jīng)反射的影響，對(duì)麻醉的要求很高，而麻醉手術(shù)操作會(huì)引起強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。靜息全麻在氣管插管期間由于機(jī)械刺激咽喉部和氣管的神經(jīng)末梢，可引起交感腎上腺的應(yīng)激反應(yīng)[1-2]，其中平均動(dòng)脈壓和去甲腎上腺素顯著增加[3]，且手術(shù)中不能完全阻斷手術(shù)區(qū)域刺激引起的腦垂體和腎上腺髓質(zhì)增加其激素的合成和分泌，也致血漿腎上腺素和去甲腎上腺素增高[4]。連續(xù)

6、硬膜外麻醉阻斷腎交感神經(jīng)，使血漿腎素活性下降[5-6]。?5結(jié)果表明A組插管后和術(shù)中平均動(dòng)脈壓、心率波動(dòng)小，與B組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0．01），考慮為A組硬膜外阻滯平面在T4-T12，阻斷相當(dāng)部分交感神經(jīng)興奮功能和抑制許多應(yīng)激性激素增加，從而降低交感神經(jīng)活性，減少兒茶酚分泌，使AMP下降。此外，阻滯區(qū)域容量血管擴(kuò)張，血壓也有不同程度降低。同時(shí)，副交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)，心率減慢，也抵消氣管插管時(shí)交感性心血管不良反應(yīng)。?A組在麻醉手術(shù)期間循環(huán)功能穩(wěn)定，術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)小，術(shù)中血壓和心率變化基本保持術(shù)前水平，并且，A組用藥量較B組明顯減小，術(shù)畢清醒亦較單純?nèi)榭?，氣管拔管時(shí)間提前。另外，還可行術(shù)

7、后硬膜外鎮(zhèn)痛，這對(duì)于開胸手術(shù)后減少肺部并發(fā)癥、手術(shù)預(yù)后與患者康復(fù)極為有利。?總之，剖胸手術(shù)采用連續(xù)硬膜外阻滯復(fù)合全麻是一種較理想的麻醉，麻醉過程中可根據(jù)手術(shù)要求靈活掌握全麻或硬膜外阻滯用藥量，有效防治術(shù)中、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，但應(yīng)注意防治術(shù)中低血壓，及時(shí)輸血補(bǔ)液。?參考文獻(xiàn)［1］WeissmanC．Themetabolicresponsetostress:anoverviewardupdate．Anesthesiology,1990,73：308．?