急腹癥(講課全集)

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1、急腹癥的診斷與鑒別診斷一、??????急腹癥的概念急腹癥：是一組以急性腹痛為主要表現(xiàn)，起病急、進(jìn)展快，常需以手術(shù)治療為主要手段的若干腹部疾?。íM義）。凡以急性腹痛作為主訴或主要臨床表現(xiàn)均可稱為急腹癥（廣義）。急腹癥的共同臨床特征是：腹痛、嘔吐、腹脹、便秘、便血、甚至休克。具有起病急、發(fā)展快、病情重、變化多、病因復(fù)雜的特點(diǎn)。臨床實(shí)際工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診、錯(cuò)誤治療。二、??????對(duì)腹痛機(jī)制的認(rèn)識(shí)腹痛：一種主觀感受。腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御反應(yīng)的警戒信號(hào)。腹內(nèi)病變引起腹痛的五類(lèi)刺激：腸道擴(kuò)張或收縮臟器牽引、壓迫

2、、扭轉(zhuǎn)臟器受牽拉??????????????????????????????化學(xué)物質(zhì)刺激（如炎癥介質(zhì)）臟器缺血痛刺激-痛覺(jué)神經(jīng)末梢-Α-δ纖維（肌肉、皮膚）??????????????C纖維（肌肉、腹腔內(nèi)臟、腹膜壁層）Α-δ纖維：快速傳導(dǎo)，產(chǎn)生明確而定位清楚的沖動(dòng)；C纖維：傳導(dǎo)慢，產(chǎn)生模糊的鈍痛、絞痛、燒灼感，對(duì)梗阻、牽拉或張力性收縮敏感；壁層腹膜①含Α-δ纖維、C纖維，與內(nèi)臟痛相比，對(duì)痛刺激定位較好、更明確②痛可因牽拉、顛動(dòng)腹膜而加劇，因此壁層腹膜痛者常靜臥不動(dòng)，有觸痛、肌衛(wèi)；而單純內(nèi)臟痛患者常輾轉(zhuǎn)反側(cè)、冷汗淋漓。1．按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類(lèi)

3、：軀體性腹痛（又稱體干性腹痛、體性痛）：腹部脊神經(jīng)受刺激特點(diǎn)：????????①痛閾較低、痛覺(jué)敏感????????②疼痛常伴有腹膜刺激癥????????③定位明確????????④植物神經(jīng)反射缺如或少見(jiàn)，體格檢查特點(diǎn)是肌緊張、反跳痛。內(nèi)臟性腹痛:內(nèi)臟神經(jīng)受刺激感應(yīng)性腹痛。特點(diǎn)：①痛閾較高，對(duì)針刺、切割不敏感，對(duì)炎癥、缺血、牽拉敏感②疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊③疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)④疼痛部位與臟器胚胎起源有關(guān)⑤常伴有植物神經(jīng)反射，體格檢查特點(diǎn)為壓痛或深壓痛。感應(yīng)性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）:內(nèi)臟發(fā)生病變時(shí)常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺(jué)過(guò)敏或疼痛

4、，這種現(xiàn)象稱為感應(yīng)性腹痛。這一感覺(jué)過(guò)敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶（Head’sZones）。2．按引起的病變部位不同分為：????真性腹痛（腹部本身臟器病變引起）??非真性腹痛（腹部以外臟器病變引起）3．按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺(jué)不同分為：??????持續(xù)性腹痛:常由炎癥、空腔器官內(nèi)容物、血液等的刺激引起，若為胃十二指腸內(nèi)容物或膽汁等的刺激，則表現(xiàn)為持續(xù)性刀割樣劇痛、伴有板狀腹。陣發(fā)性腹痛：為空腔器官梗阻或痙攣所致。持續(xù)性痛伴陣發(fā)性加?。簽榭涨黄鞴俟Ｗ璋楦腥荆缒懯Y伴感染等。其他如腹痛突然減弱或消失??燒灼樣腹痛??刀割樣腹痛??頂鉆樣腹痛??搏動(dòng)性腹痛?

5、?脹痛鈍痛（隱痛）三、急腹癥的分類(lèi)1.按學(xué)科分類(lèi)（四類(lèi)）：??①內(nèi)科急腹癥②外科急腹癥③婦產(chǎn)科急腹癥④兒科急腹癥外科急腹癥的共同特征：①??????有明顯的突發(fā)性劇烈腹痛，或?yàn)槌掷m(xù)，或?yàn)槎唐陉嚢l(fā)，或?yàn)槌掷m(xù)疼痛基礎(chǔ)上的陣發(fā)性加??；但極少表現(xiàn)有較長(zhǎng)的完全無(wú)痛間歇期。②??????有固定的特有壓痛點(diǎn)，如急性闌尾炎在右下腹，急性膽囊炎在右上腹，潰瘍病穿孔急性腹膜炎早期在上腹，急性胰腺炎在左上腹；而功能痙攣性疼痛則呈游走不定而無(wú)固定壓痛點(diǎn)。③??????壓痛點(diǎn)和自訴腹痛部位相一致，且有明顯的腹肌緊張。④??????以上三者的強(qiáng)度，隨著時(shí)間的推移，而愈來(lái)愈明顯

6、，強(qiáng)度持續(xù)上升。⑤??????患者仰平臥在床上，不敢翻身，不思挪動(dòng)以免腹痛加劇。⑥“拒按”，腹部觸診可以引起疼痛加劇而加以拒絕；而痙攣性腹痛者，則常用拳頭緊壓疼痛點(diǎn)處，以求緩解。⑦用局部熱敷、熱水袋、一般止痛藥（APC、PPCC）、解痙劑（阿托品、普魯本辛）都無(wú)效；這些措施卻能明顯地減輕功能性或痙攣性腹痛。⑧外科急腹癥以腹痛為主癥開(kāi)始，且始終作為主要突出癥狀貫穿于整個(gè)病程；而內(nèi)科腹痛，特別是反射性的，常以其它癥狀為主癥，如肺炎先有呼吸道癥狀，傷寒有持續(xù)高熱、痢疾有膿血便腹瀉，而且這些癥狀在整個(gè)病程中占主要地位，腹痛僅在一個(gè)階段時(shí)出現(xiàn)而引人注意，從整

7、個(gè)病程來(lái)講，則非主癥。2．按病變性質(zhì)分類(lèi)（六類(lèi)）：??①炎癥性急腹癥②破裂或穿孔性急腹癥③出血性急腹癥④梗阻或絞窄性急腹癥⑤損傷性急腹癥⑥引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾?。ǚ钦嫘约备拱Y）四、急腹癥診斷與鑒別診斷急腹癥的診斷原則和要求：????“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個(gè)診斷過(guò)程????“三定”（定位、定性、定因診斷）腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系:青壯年/中老年、育齡期婦女性、工種起病方式和誘因、注意起病急緩、距就診時(shí)間、與飲食關(guān)系（空腹/飽餐/油膩餐/飲酒）、腹外傷、劇烈活動(dòng)、上感……1.腹痛性質(zhì)（“定性”）:可表示腹內(nèi)不同病變性質(zhì)。對(duì)腹內(nèi)病變性質(zhì)（炎

8、癥、出血、梗阻、穿孔、缺血）診斷極其關(guān)鍵。持續(xù)鈍痛或隱痛：炎癥、出血性病變刺激腹膜??陣發(fā)性絞痛：管腔梗阻、括約肌痙攣、缺