日常病程記錄書寫要求

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1、日常病程記錄書寫要求1、病程記錄指繼住院志之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的持續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其親近屬告知的重要事項(xiàng)等。2、由經(jīng)治醫(yī)師書寫。也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。但須有上級(jí)醫(yī)師的審改和簽名。3、書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。4、對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)

2、病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。手術(shù)前一天記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況和病人的情況，手術(shù)后的前3天應(yīng)每天記錄一次病程記錄，會(huì)診當(dāng)天、侵入性操作的當(dāng)天和次日、病人出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。5、病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病例的不同特點(diǎn)寫出各自特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點(diǎn)與治療計(jì)劃、切忌記流水賬。6、記錄要客觀、實(shí)事求是，成功與失誤都要如實(shí)記錄，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。7、對(duì)原診斷的修改或新診斷的確定，都應(yīng)扼要說(shuō)明診斷依據(jù)。8、所有的輔助檢查結(jié)果均要記錄在病程記錄中，對(duì)重要的化驗(yàn)及特殊檢查的結(jié)果應(yīng)分析其在診

3、斷與治療上的意義。尤其是對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查結(jié)果，要及時(shí)進(jìn)行記錄和結(jié)果分析，并記錄針對(duì)檢查結(jié)果所采取的相應(yīng)處理措施。9、所采取的治療措施應(yīng)說(shuō)明理由，并記錄所取得的效果以及所出現(xiàn)的不良反應(yīng)。醫(yī)療過(guò)程中更改原有治療方案或增加其他治療措施應(yīng)說(shuō)明理由。記錄重要醫(yī)囑的更改及其理由。10、記錄各種診療操作的詳細(xì)過(guò)程，如各種插管造影、大的穿刺及活檢等，包括施行操作前的準(zhǔn)備、與患者及患者授權(quán)代理人談話（必要時(shí)），操作過(guò)程、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、施術(shù)時(shí)患者的感覺(jué)、施術(shù)后患者有無(wú)不良反應(yīng)等，術(shù)中是否采集標(biāo)本，是否送檢疫及報(bào)告結(jié)

4、果均需詳細(xì)記錄。必須記錄操作者姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。11、記錄各科會(huì)診的意見(jiàn)及本科采納的建議及實(shí)施情況。12、逐日或定期分析病情及制定診療計(jì)劃；如屬長(zhǎng)期住院病例，則應(yīng)每月作一次階段小結(jié)。13、患者思想情況變化，對(duì)治療和護(hù)理的要求，己做了何種解釋及處理。14、行政領(lǐng)導(dǎo)的意見(jiàn)，患者本人及家屬的希望和要求，與患者本人或代理人、單位領(lǐng)導(dǎo)的談話記錄。15、向患者本人或家屬交待病情后要求患者或其家屬簽字，同時(shí)注明談話日期并簽署談話醫(yī)師的全名。