2010 冠狀動脈ct血管造影專家共識解讀

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1、2010冠狀動脈CT血管造影專家共識解讀時間：2010年11月08日00:40來源：健康報網(wǎng)中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院?呂濱最近，美國心臟病學院基金會（ACCF）、美國放射學院（ACR）、美國心臟協(xié)會（AHA）、北美心血管影像協(xié)會（NASCI）、動脈粥樣硬化影像與預防協(xié)會（SAIP）、血管造影和介入學會（SCAI）和心血管CT協(xié)會（SCCT）聯(lián)合公布了心臟冠狀動脈CT血管造影（CTA）專家共識。公布該“共識”的目的是，當前冠狀動脈CTA對篩查冠心病和已知冠心病患者的評估均得到廣泛應用，但是尚沒有足夠的循證醫(yī)學證據(jù)公布指南（Guideline）。因此，“共識”可以被理解為是“指南”公布

2、前的替代文件。該“共識”在前言中指出，目前冠狀動脈CTA雖然在排除冠心?。ù嬖凇?0%的管腔狹窄）方面具有很高的價值（陰性預測值>95%），但是在狹窄率的精確診斷上有一定限度（假陽性或高估病變的比率較大），特別是對于鈣化病變。CT提供的信息與傳統(tǒng)經(jīng)導管造影一樣在判斷斑塊危險性和何時破裂時受限。有部分研究結果顯示CTA在急診室的應用價值：對于不典型胸痛、心電圖和心肌酶學檢查指標不確定的患者有排查的價值。對于診斷急性冠脈綜合征（AcuteCoronarySyndrome，ACS）并確定肇事血管和肇事病灶有一定價值，甚至能夠進行危險分層和指導治療方案的制定。但是，這樣的研究過少，多中心、大規(guī)模

3、的循證醫(yī)學證據(jù)尚顯不足。對于冠狀動脈支架術后患者的復查，CTA對于較粗大的支架能夠評估一定程度的再狹窄，但是大部分金屬支架內(nèi)的再狹窄在CT上評估受限?；贑TA支架隨訪結果建立起的指導治療的策略，是否與基于冠狀動脈造影結果的治療策略相一致，目前尚缺乏這樣的大規(guī)模的臨床研究結果。冠狀動脈旁路移植術（CoronaryArteryBypassGrafting，CABG）后的隨訪，CTA能夠顯示搭橋血管的通暢情況及其狹窄，但是對于固有冠狀動脈的狹窄和病變進展，以及經(jīng)橋血管的逆行灌注（Run-off）評估受限。CABG患者術后再發(fā)心絞痛可能是固有冠狀動脈病變的進展，同時也可能是橋血管的狹窄或閉塞。

4、在心功能評估方面，CTA的研究報道較少，可能是因為超聲是常規(guī)評估左心功能的影像學方法，它既簡單、省時，又廉價無創(chuàng)。CTA與磁共振（MRI）的對照研究，顯示了CTA在很多量化指標的評估方面非常準確，但是對于快心率患者準確性可能欠佳。CTA評估左心室功能需要較寬的采集時間窗，導致放射線劑量過大，前瞻性心電門控可以降低放射線劑量，但是可能導致不能評估左心室功能。以下就該“共識”的主要內(nèi)容進行介紹及解讀。冠狀動脈CTA技術（1）病例選擇和準備：應選擇心率較慢（理想為<70次/分）、心律齊、能配合憋氣、不過于肥胖的患者；（2）對比劑注射、掃描和圖像采集：對比劑注射流速4～6ml/s，濃度350mg

5、I/mL或以上，能夠使冠狀動脈管腔內(nèi)密度值>300～350Hu。仍然保留冠狀動脈鈣化掃描。目前設備時間分辨率的不足，導致存在冠狀動脈運動偽影，建議服用β受體阻滯劑；多扇區(qū)重建提高時間分辨率，但是降低空間分辨率，產(chǎn)生錯層偽影?？臻g分辨率的像素值0.3～0.5mm，體素值0.5mm×0.5mm×0.625mm，仍顯不足，冠狀動脈造影的分辨率為0.16mm。（3）圖像重建和解讀：回顧性心電門控間隔5%RR間期重建圖像，選擇質量好的斷層圖像重建2D和3D圖像。讀片時更多觀察2D斷層圖像，因其提供更多解剖與相鄰關系的信息，如肺葉、縱隔、心包等；2D診斷后，與3D圖像對照和驗證，減少錯誤的幾率。多層

6、面重組（MultiplanarReconstruction，MPR）、曲面重組（CurvedPlanarReformation，CPR）、最大密度投影（MaximumIndensityProjection，MIP）和容積再現(xiàn)（VolumeRendering，VR）等三維圖像各有特點，應該聯(lián)合應用。冠心病診斷常規(guī)冠狀動脈造影（CoronaryAngiography，CAG）由于具有目前最好的時間和空間分辨率，仍為管腔狹窄診斷的參考標準（ReferenceStandard）。多中心CTA研究結果顯示，CTA在診斷冠狀動脈管腔狹窄方面與CAG具有相似的效能，冠狀動脈CTA的圖像質量穩(wěn)定，冠狀動

7、脈節(jié)段的可讀率為92.2%。但是，CTA評估這些病變導致的管腔狹窄，并不能與心肌灌注指標完全一致。因此，CTA并不能取代中度和重度管腔狹窄時對于心肌和心功能指標的評估和檢查。與CAG對照，CTA診斷冠心病的敏感性和特異性見表1。根據(jù)現(xiàn)有研究資料，與介入性CAG相比，冠狀動脈CTA的準確性如下：1）掃描失敗率≤5%；2）診斷阻塞性冠狀動脈病變的靈敏度為98%，特異度為88%；3）在冠狀動脈狹窄程度平均為61%的患者中，CTA的陰性預測