河 南 省 名 牌 產(chǎn) 品 申 報 表

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1、編號：□□□□□□□□□□河南省名牌產(chǎn)品申報表產(chǎn)品名稱：規(guī)格型號：企業(yè)名稱（蓋公章）：企業(yè)代碼：□□□□□□□□□□企業(yè)所在地：市填表日期：年月日河南省名牌戰(zhàn)略推進(jìn)委員會秘書處印制A.填寫說明一、基本版式要求1．一個產(chǎn)品對應(yīng)一份材料。2．所有申報材料一律使用統(tǒng)一的申請表。使用標(biāo)準(zhǔn)A4紙，雙面打印。申請表不另制作封面及封底，不采用硬皮材質(zhì)，沿長邊裝訂。3．在材料側(cè)脊由上到下打印申報產(chǎn)品名稱、注冊商標(biāo)和企業(yè)名稱。4．材料內(nèi)容采用四號字體，頁碼用阿拉伯?dāng)?shù)字連續(xù)編頁，位于頁腳的外側(cè)。5．提供的有關(guān)證明材料

2、復(fù)印件或圖形掃描件,請在保證內(nèi)容清楚的前提下緊湊排版,建議兩份證書占用一頁。二、填寫要求1．規(guī)格型號填寫齊全,如果表中位置不夠，可以另附詳細(xì)材料。2．“編號”由各市質(zhì)量主管部門填寫。9位數(shù)字中前4位為年號，第5、6位為各市代碼編號，7-9位各市質(zhì)量主管部門為申請企業(yè)配發(fā)的順序號。各市代碼編號為：鄭州（01）、開封（02）、洛陽（03）、平頂山（04）、新鄉(xiāng)（05）、安陽（06）、濮陽（07）、鶴壁（08）、焦作（09）、商丘（10）、周口（11）、許昌（12）、漯河（13）、駐馬店（14）、信陽（15）、南陽（16

3、）、三門峽（17）、濟(jì)源（18）3、登記注冊類型請選擇：A國有企業(yè)、B國有獨(dú)資公司、C其他有限責(zé)任公司、D股份有限公司、E中外合資公司、F港澳臺合資企業(yè)、G其他。4、表一中“企業(yè)規(guī)?！苯y(tǒng)一按固定資產(chǎn)規(guī)模填寫。5、“產(chǎn)品名稱”、“規(guī)格型號”、“企業(yè)名稱”由企業(yè)填寫，企業(yè)名稱應(yīng)與企業(yè)營業(yè)執(zhí)照名稱、公章相一致,產(chǎn)品名稱應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照經(jīng)營范圍內(nèi)的名稱一致,申報產(chǎn)品與執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)相對應(yīng)，規(guī)格型號填寫申報產(chǎn)品詳細(xì)型號。6．以總公司名義申報的，可以包含子公司或分公司以及委托加工貼牌產(chǎn)品的有關(guān)指標(biāo)，但申報企業(yè)必須予以具體填報。7、行政許

4、可情況：包含是否屬于安全認(rèn)證（3C）管理產(chǎn)品、是否屬于食品生產(chǎn)許可證管理產(chǎn)品、是否屬于工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證管理產(chǎn)品、是否屬于制造計量器具許可證管理產(chǎn)品、是否屬于特種設(shè)備制造許可證管理產(chǎn)品、是否屬于出口質(zhì)量許可證管理產(chǎn)品、是否屬于出口食品衛(wèi)生注冊登記管理產(chǎn)品。B.承諾書本企業(yè)鄭重承諾：1、本企業(yè)自愿申報河南省名牌產(chǎn)品。2、保證如實(shí)填寫申報材料，保證申報數(shù)據(jù)的真實(shí)性。3、自愿接受對企業(yè)的有關(guān)情況（包括企業(yè)的銷售量、銷售額、出口量、出口額、納稅等）進(jìn)行公示，接受社會監(jiān)督。4、嚴(yán)格遵守《河南省名牌產(chǎn)品管理辦法》中規(guī)定的認(rèn)定程

5、序。不參與其它違法違規(guī)認(rèn)定活動。5、嚴(yán)格恪守商業(yè)道德，不采取請客送禮等不正當(dāng)手段，干擾名牌認(rèn)定工作。6、申請材料嚴(yán)格按規(guī)定的格式編制。7、積極主動參加認(rèn)定過程中的用戶認(rèn)定、社會認(rèn)定以及現(xiàn)場認(rèn)定等過程。本企業(yè)對上述條款作出承諾，并在河南名牌產(chǎn)品認(rèn)定過程中嚴(yán)格遵守。如有弄虛作假及其他違法行為，本企業(yè)自愿接受取消河南名牌產(chǎn)品評審資格和其他相關(guān)處理。法人代表簽字：公司印章：日期：年月日C.企業(yè)概述注：篇幅在500字以內(nèi)，用A4紙打印。D.需提供證明材料目錄(原件、復(fù)印件或掃描件)1、申報產(chǎn)品、申報產(chǎn)品生產(chǎn)現(xiàn)場及企業(yè)場貌照片

6、2、企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照3、申報產(chǎn)品商標(biāo)注冊證書4、行政許可證書（包括3C證書、QS證書、許可證等）5、市級以上統(tǒng)計部門出具的銷售量、銷售額證明6、海關(guān)或外匯管理部門出具的出口量、出口額證明7、稅務(wù)部門出具的納稅額證明8、發(fā)改部門符合產(chǎn)業(yè)政策證明9、環(huán)保部門符合環(huán)保政策證明10、安全監(jiān)督管理部門安全生產(chǎn)證明11、市級以上法定檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的連續(xù)三年質(zhì)量檢驗(yàn)報告12、獲國家級、省級質(zhì)量等榮譽(yù)證書13、獲中國名牌、省名牌證書14、獲出口免驗(yàn)證書15、獲質(zhì)量、環(huán)境、職業(yè)安全及有關(guān)專業(yè)認(rèn)證證書16、質(zhì)量人員專業(yè)資格證書17、產(chǎn)品

7、專利證書18、國家、省級技術(shù)中心認(rèn)定證書19、國家級、省級科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎20、質(zhì)量檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、人員證明材料21、申報產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)文本22、企業(yè)售后服務(wù)制度及售后服務(wù)記錄23、其他有關(guān)證明文件E.企業(yè)基本情況企業(yè)名稱詳細(xì)地址企業(yè)法人代表郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話登記注冊類型企業(yè)規(guī)模申報產(chǎn)品名稱規(guī)格型號注冊商標(biāo)何地注冊企業(yè)屬于行政許可范圍獲證時間申報產(chǎn)品是否符合產(chǎn)業(yè)政策近三年有無重大質(zhì)量、安全、環(huán)境事故近三年有無違反法律法規(guī)的行為近三年企業(yè)環(huán)保治理是否達(dá)到國家有關(guān)規(guī)定產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)行業(yè)類別認(rèn)定指標(biāo)及認(rèn)定內(nèi)容獲證時間頒證單位證書

8、編號質(zhì)量保證體系ISO9000ISO14000OHSAS18000GMPHACCP其他認(rèn)證企業(yè)獲獎勵情況中國名牌產(chǎn)品中國馳名商標(biāo)河南省省長質(zhì)量獎河南省卓越績效示范企業(yè)國優(yōu)ＱＣ小組省優(yōu)ＱＣ小組其它獲獎情況質(zhì)量檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)企業(yè)質(zhì)量檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱質(zhì)量檢驗(yàn)制度類別質(zhì)量檢驗(yàn)人員數(shù)量企業(yè)人數(shù)：檢驗(yàn)人員數(shù)：質(zhì)量檢驗(yàn)人員是否持證上崗檢驗(yàn)人員數(shù)：持證上崗數(shù)：企業(yè)科研機(jī)構(gòu)企業(yè)科研機(jī)構(gòu)