上腹部手術(shù)患者呼吸功能的觀察與護理

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1、上腹部手術(shù)患者呼吸功能的管理安陽鋼鐵集團公司職工總醫(yī)院外三科彭寅旭?上腹部手術(shù)由于手術(shù)部位臨近胸腔,創(chuàng)傷刺激,神經(jīng)反射和炎癥反應(yīng)對膈肌,胸腔,肺部所產(chǎn)生的影響較大,會引起不同程度的限制性通氣功能障礙。我們于2008-2010年通過對68例上腹部手術(shù)患者的呼吸功能的觀察分析,找到了有關(guān)影響因素,制定了相應(yīng)的護理措施,從而有效地減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,現(xiàn)作如下報道。臨床資料1.一般資料。本組68例病人均采用全麻,其中膽道手術(shù)33例,胃手術(shù)23例,賁門手術(shù)5例,肝臟手術(shù)4例,脾臟手術(shù)3例。男39例,女29例,年齡3

2、6-68歲,平均年齡57歲。均無嚴(yán)重心肺疾病。2.方法。通過對患者術(shù)后血氧飽和度,呼吸頻率,節(jié)律,深淺度觀察,肺部聽診及患者的主觀敘述,找到影響呼吸功能的因素并分別從呼吸功能鍛煉,臥位,氧療,減輕疼痛,保持呼吸道通暢,預(yù)防感染等方面給予護理。3.結(jié)果。本組68例患者19例術(shù)后呼吸淺快,28例因切口疼痛不敢呼吸和咳嗽,經(jīng)對應(yīng)處理后,癥狀緩解,無1例肺部并發(fā)癥發(fā)生。護理1.加強呼吸功能鍛煉。對于上腹部大手術(shù)患者，術(shù)前要有針對性的制定呼吸功能鍛煉計劃，以便術(shù)前、特別是術(shù)后能學(xué)會和應(yīng)用，減少術(shù)后并發(fā)癥。呼吸功能鍛煉包

3、括：1）深呼吸運動。鼓勵患者在術(shù)前一周練習(xí)深而慢的吸氣，在吸氣末停滯1-2秒后緩慢地呼氣，每日2-3次，每次10分鐘，每分鐘8-12次。2）有效咳嗽訓(xùn)練。教會患者先做深吸氣后關(guān)閉聲門，爾后胸腹肌驟然收縮，將氣沖出呼吸道。2.加強生命體征監(jiān)測。術(shù)后6h內(nèi)，因患者尚未完全清醒，要密切觀察患者的自主呼吸的恢復(fù)情況，包括呼吸頻率、節(jié)律、幅度、肺部羅音。一般全麻上腹部大手術(shù)后，48h內(nèi)持續(xù)心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測，定時測定動脈血氣，并觀察中心靜脈壓的變化，避免加重心肺負(fù)荷。3.及時給予氧療。由于麻醉和手術(shù)刺激反應(yīng)，使患

4、者總肺順應(yīng)性下降，通氣功能下降，患者不同程度存在缺氧，因此全麻腹部手術(shù)后病人，常規(guī)必須給予吸氧24h，流量2-4升/分，具體視情況而定。老年性肺功能不全者術(shù)后氧療時間適當(dāng)延長，停止時采取間斷過渡法直至完全停止。4.采取早期半臥位。半臥位是腹部手術(shù)后最佳的體位，特別對于上腹部手術(shù)患者，可防止膈下感染。早期半臥位不但有利于腹部引流，同時因膈肌下降增加肺活量，一般能使血氧飽和度提高1-2%。一般術(shù)后病人回病房，第一個血壓測定在正常范圍，即可抬高床頭30-450，使病人處于半臥位或斜坡位。5.減少疼痛刺激反應(yīng)。在大手

5、術(shù)或高?；颊撸g(shù)后疼痛可能導(dǎo)致功能殘氣量的明顯減少（僅為術(shù)前的25%-50%），刺激呼吸次數(shù)代償性增加，但長時間的呼吸功能增加可能導(dǎo)致呼吸功能衰竭?？梢?，術(shù)后疼痛可延緩術(shù)后病人的呼吸功能的恢復(fù)，因此術(shù)后有效鎮(zhèn)痛非常重要，應(yīng)客觀評估患者術(shù)后疼痛。防止患者因?qū)︽?zhèn)痛藥的副作用的誤解而強忍疼痛。對于上腹部大手術(shù)患者，盡可能使用PCA泵鎮(zhèn)痛減輕術(shù)后疼痛刺激反應(yīng)。6.保持呼吸道通暢。全麻術(shù)后，呼吸道分泌物較多，在患者未完全清醒時，要防止窒息，對大手術(shù)患者，備吸引器，及時吸出分泌物和嘔吐物。清醒后，鼓勵患者咳嗽,協(xié)助叩背,

6、以利于排痰.因患者無力咳嗽咳痰，必須采用輔助的方式：如痰多不易咳出可輔以霧化吸入，用糜蛋白酶1支、慶大霉素8萬、地塞米松5mg，氧氣霧化，每次15分鐘，每天2-3次，以稀釋痰液，易于咳出。由于手術(shù)當(dāng)天機體應(yīng)激反應(yīng)水鈉潴留可以引起血管外肺水的增高，對于老年人心肺功能不全患者，如手術(shù)當(dāng)天咳嗽泡沫痰多、心率增快要注意心衰發(fā)生，并需注意中心靜脈壓。7.有效地控制感染。術(shù)后要保持腹部引流管通暢，要防止膈下積液和膈下感染，以免影響呼吸運動和引起肺部感染。患者偶爾會發(fā)生頑固性膈肌痙攣，要及時采取措施，加以制止，如針灸、鎮(zhèn)靜

7、劑等，否則對呼吸功能影響是很大的。同時，要合理使用抗菌素，促進腹部和肺部炎癥消退。8.防止胃腸脹氣。術(shù)前常規(guī)留置胃管，術(shù)后胃腸減壓，保持胃腸減壓管通暢，經(jīng)常聽診腸鳴音恢復(fù)情況，鼓勵患者早期床上活動，以刺激腸蠕動恢復(fù)。對于大手術(shù)患者采用鼻腸管，早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)均可有效促進腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防胃腸脹氣討論1.膈肌和胸廓的影響。膈肌運動是維持正常胸腔壓力和肺部膨脹所必需的。上腹部手術(shù)橫膈向頭方向移位，可使胸腔容量減少500ml，全身麻醉下的胸廓、肋骨架內(nèi)徑的縮小，以及中心血容量的增高（約300ml）等都可使胸腔容量縮小[

8、1]，導(dǎo)致胸肺順應(yīng)性降低。這種影響雖然會隨手術(shù)的完成、麻醉的消退而解除，但呼吸功能卻需要在術(shù)后比較長的時間才能恢復(fù)。另外術(shù)后腹腔的膈下積液、膈下感染，會引起膈肌痙攣。術(shù)后胃腸脹氣、胃潴留、胃擴張，致腹內(nèi)壓增高，膈肌上升。2.切口疼痛。上腹部手術(shù)切口位置高，接近胸部，隨著術(shù)后麻醉的消退，切口疼痛會越來越明顯，患者由此懼怕深呼吸和咳嗽，只能作淺而快的呼吸，且不能及時將氣管分泌物咳出，而影響有效呼吸。另外