房顫抗凝治療指南最新修訂

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1、房顫抗凝治療指南最新修訂房顫抗凝治療指南最新修訂隨著科技的進(jìn)步和生產(chǎn)力的發(fā)展，人類社會(huì)正逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)發(fā)展階段。心房顫動(dòng)（房顫，AF）的發(fā)生率隨著年齡的增長(zhǎng)而顯著增加，而由房顫所致的腦栓塞帶來的致殘率（高達(dá)60％）和致死率（高達(dá)20％）也隨之升高。因此，通過抗凝治療預(yù)防卒中越來越成為廣大醫(yī)務(wù)工作者臨床工作的重中之重。早在2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）頒布的房顫治療指南中，已將房顫的抗凝治療擺在了房顫治療的三大方面之首，這足以顯示抗凝治療在整個(gè)房顫治療過程中的重要地位。而剛剛在德國(guó)慕尼黑落下帷幕的2012年的ESC大會(huì)，最大的亮點(diǎn)之一便是房顫指南更新的頒布，

2、此次指南更新主要對(duì)房顫抗凝治療的部分進(jìn)行了修訂，內(nèi)容如下：1肯定了以CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)作為非瓣膜性房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工具近年來，卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)的細(xì)化與嚴(yán)格化在房顫的整體治療中的重要性得以提升。早在2006年，ACC/AHA/ESC頒布的房顫指南中就已推薦使用CHADS2評(píng)分系統(tǒng)，其中充血性心力衰竭，高血壓病史，年齡≥75歲，糖尿病史各為1分，既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作為2分，總分為6分。而后，在對(duì)5項(xiàng)房顫卒中的風(fēng)險(xiǎn)分析的隨機(jī)對(duì)照研究中（AFASAK，SPAF，BAATAF，CAFA和SPINAF）一致發(fā)現(xiàn)，年齡是卒中的重要危險(xiǎn)因素，并可以成為卒

3、中獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。而對(duì)3項(xiàng)房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)分析的隨機(jī)對(duì)照研究（AFI，ATRIA，APAF）以及Framingham研究，歐洲心臟調(diào)查及哥本哈根城市心臟研究中均提示，女性性別因素也是房顫卒發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。因此，2010年的ESC房顫指南中，把CHADS2評(píng)分系統(tǒng)改進(jìn)為CHA2DS2-VASC評(píng)分系統(tǒng)。該系統(tǒng)增加了血管性疾?。?分），年齡65－74歲（1分）以及女性性別（1分），并將年齡≥75歲的分值提升為2分，總分增加到9分。該評(píng)分系統(tǒng)相比既往的CHADS2評(píng)分系統(tǒng)，在高危風(fēng)險(xiǎn)組患者中抗凝治療指征的確立更具優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也能更加準(zhǔn)確地指導(dǎo)評(píng)估真正意義上的低風(fēng)險(xiǎn)患者。

4、2012年的ESC房顫指南中，進(jìn)一步推薦CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)作為非瓣膜性房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工具（IA類推薦）。對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分為0分的無卒中危險(xiǎn)因素的低?；颊?如年齡<65歲的孤立房顫患者），不推薦抗栓治療（IA類推薦）；對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分≧2分的房顫患者，除有禁忌癥，推薦使用華法林或新型口服抗凝藥物（達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治療（IA類推薦）；對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分1分的患者，根據(jù)患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及自身選擇，可考慮給予華法林或新型口服抗凝藥物抗凝治療（IIaA類推薦）。值得注意的是，抗血小板治療在

5、新指南中的推薦較2010年指南進(jìn)一步降低，僅當(dāng)患者拒絕使用任何口服抗凝藥物（包括華法林或新型口服抗凝藥物）時(shí)，才考慮給予抗血小板療法，且推薦阿司匹林＋氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療優(yōu)于阿司匹林（IIaB類推薦）2新型口服抗凝藥物得到了新指南的強(qiáng)力推薦華法林屬于維生素K拮抗劑，長(zhǎng)期以來用于房顫的抗凝治療，其能有效地降低房顫患者的腦卒中發(fā)生率及相關(guān)死亡率。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明其抗栓作用優(yōu)于阿司匹林或雙聯(lián)抗血小板藥物阿司匹林與氯吡格雷的聯(lián)合使用。然后，不能不正視的是，華法林治療伴有較高的出血率，而且需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR，給服藥患者和臨床醫(yī)生都增加了不便。2012年ESC房顫指南中，

6、正式對(duì)新型口服抗凝藥物（達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班）給出了推薦。除了上文中依據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分選擇抗凝策略外，新指南中還提出，當(dāng)口服抗凝藥物適用時(shí)，由于副作用、不耐受、難以維持治療窗內(nèi)時(shí)間或者無法監(jiān)測(cè)INR導(dǎo)致無法使用經(jīng)劑量調(diào)整的華法林時(shí)，推薦給予直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群）或口服Xa因子抑制劑（如利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治療（IB類推薦）；且基于大多數(shù)非瓣膜性房顫患者的臨床凈獲益，推薦新型口服抗凝藥物優(yōu)于經(jīng)劑量調(diào)整的華法林（IIaA類推薦）。對(duì)于接受任何新型口服抗凝藥物治療的患者，推薦進(jìn)行腎功能基線和常規(guī)的一年一次評(píng)估（使用CrCl），其中，對(duì)于中

7、度腎功能不全的患者，其頻率應(yīng)增加為每年2–3次。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高或中度腎功能不全(CrCl30–49mL/min)的患者，達(dá)比加群獲得了更高的證據(jù)級(jí)別推薦。不推薦新型口服抗凝藥物(達(dá)比加群、利伐沙班和阿哌沙班)用于重度腎功能不全的患者(CrCl<30mL/min)。當(dāng)服用利伐沙班或阿哌沙班的患者發(fā)生急性缺血性卒中，臨床醫(yī)師可以考慮轉(zhuǎn)換為達(dá)比加群150mgBID治療，因利伐沙班或阿哌沙班未在其臨床研究中顯示可以顯著地降低了缺血性卒中的發(fā)生率。低劑量利伐沙班對(duì)ACS患者有某些益處但是其益處未體現(xiàn)在用于預(yù)防房顫患者卒中的劑量(20mgOD)。阿哌沙班5mgBID與ASA

8、/氯吡格雷