古村落調(diào)查登記表

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1、附件：編號(hào)：第號(hào)古村落調(diào)查登記表村落名稱：（本村屬于：自然村、行政村）所屬鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）：所屬縣（區(qū)、市、旗）：所屬市（地區(qū)、州、盟）：調(diào)查負(fù)責(zé)單位（蓋章）：調(diào)查負(fù)責(zé)人簽字：調(diào)查負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話：填表日期：年月日第7頁(yè)共7頁(yè)（一）村落基本信息村落形成年代□元代以前□明代□清代□民國(guó)時(shí)期□建國(guó)以后村落形成原因村域面積平方公里村莊占地面積畝戶籍人口人地形地貌特征常住人口人村集體年收入萬(wàn)元村民人均年收入元主要民族族列出產(chǎn)值較高的2-3個(gè)主要產(chǎn)業(yè)村落是否列入各級(jí)保護(hù)或示范名錄列入歷史文化名村：□國(guó)家級(jí)□省級(jí)列入特色景觀旅游名村：□國(guó)家級(jí)□省級(jí)列入少數(shù)民族特色村寨試點(diǎn)示范：□是□否其他

2、，請(qǐng)注明名稱及由哪一級(jí)認(rèn)定公布：____________________________________保護(hù)規(guī)劃及保護(hù)利用狀況保護(hù)規(guī)劃□有，規(guī)劃名稱是：_____________________規(guī)劃批準(zhǔn)單位是：___________________□無(wú)規(guī)劃保護(hù)利用狀況（可多選）□閑置廢棄□照常使用，沒(méi)有特別的保護(hù)措施□發(fā)展旅游和服務(wù)業(yè)□以博物館的方式進(jìn)行保護(hù)□其他，具體為：_____________________第7頁(yè)共7頁(yè)（二）村落傳統(tǒng)建筑注：傳統(tǒng)建筑是指歷史建筑、鄉(xiāng)土建筑、文物古跡等類建筑。如村落無(wú)傳統(tǒng)建筑可不填寫(xiě)此欄?；拘畔⒔ㄖQ（見(jiàn)注釋）建筑年代建筑規(guī)模

3、（平方米）各級(jí)文物保護(hù)單位及數(shù)量認(rèn)定為歷史建筑的數(shù)量國(guó)家級(jí)：處省級(jí)：處市級(jí)：處縣級(jí)：處第三次全國(guó)文物普查新發(fā)現(xiàn)不可移動(dòng)文物數(shù)量：處文保單位是否為古建筑群:□是□否市級(jí)政府認(rèn)定：處縣級(jí)政府認(rèn)定：處注：建筑名稱填寫(xiě)民居、祠堂、廟宇、書(shū)院、牌坊等，以及鄉(xiāng)土建筑名稱，如徽派民居、XX故居，吊腳樓、土樓、窯洞等。如傳統(tǒng)建筑較多，可按表格內(nèi)容另加附頁(yè)。全部傳統(tǒng)建筑占村莊建筑總面積的比例：（%）村落簡(jiǎn)介內(nèi)容要求：簡(jiǎn)述村落整體風(fēng)貌特征，傳統(tǒng)建筑集中連片分布和保存的情況，主要傳統(tǒng)建筑建造工藝特點(diǎn)和文化內(nèi)涵。（空白不足可另加附頁(yè)）圖紙及照片要求：提供村落平面布置圖，并標(biāo)明傳統(tǒng)建筑位置，提

4、供反映村落整體風(fēng)貌保持情況的照片，提供傳統(tǒng)建筑集中連片分布照片，提供各類重要代表性建筑主體和細(xì)部（如建筑材料和工藝）照片，作為本欄附頁(yè)。每張照片需注明拍攝對(duì)象和時(shí)間。第7頁(yè)共7頁(yè)（三）村落選址和格局注：如村落無(wú)保持傳統(tǒng)特色的選址和格局可不填此欄。對(duì)村落選址、格局有重要影響的歷史環(huán)境要素及數(shù)量注：歷史環(huán)境要素名稱填寫(xiě)古河道、古樹(shù)、古井、傳統(tǒng)公共空間等。名稱：數(shù)量：處（個(gè)、座）名稱：數(shù)量：處（個(gè)、座）名稱：數(shù)量：處（個(gè)、座）名稱：數(shù)量：處（個(gè)、座）名稱：數(shù)量：處（個(gè)、座）選址和格局簡(jiǎn)介要求:概述村落選址特色和形成背景，村落格局特征（如空間、路網(wǎng)、水系、寨墻等），重要?dú)v史環(huán)

5、境要素分布，以及村落整體風(fēng)貌保存情況。照片及圖紙要求：提供反映村落與周邊環(huán)境協(xié)調(diào)性、體現(xiàn)村落選址特色和文化的照片或圖紙，提供反映街巷格局和公共空間布局照片或圖紙，提供各類重要?dú)v史環(huán)境要素照片，作為本欄附頁(yè)。每張照片要注明拍攝對(duì)象和時(shí)間。第7頁(yè)共7頁(yè)（四）村落承載的非物質(zhì)文化遺產(chǎn)注：如村落無(wú)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)可不填寫(xiě)此欄。如有多項(xiàng)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)，可復(fù)制本表，作為續(xù)表，逐項(xiàng)登記。基本信息名稱級(jí)別□國(guó)家級(jí)□省級(jí)類型□民間文學(xué)□傳統(tǒng)音樂(lè)□傳統(tǒng)舞蹈□傳統(tǒng)戲劇□曲藝□民俗□傳統(tǒng)體育□游藝與雜技□傳統(tǒng)美術(shù)□傳統(tǒng)技藝□傳統(tǒng)醫(yī)藥是否確定傳承人□是□否項(xiàng)目存續(xù)情況□傳承良好□傳承一般，無(wú)專門(mén)

6、管理□瀕危狀態(tài)與村落依存程度□必須依托村落存在□不需依托村落存在活動(dòng)規(guī)?！?0人以下□10至30人□30人以上□全村參與傳承時(shí)間□連續(xù)100年以上□連續(xù)50年以上非物質(zhì)文化遺產(chǎn)簡(jiǎn)介要求：概述非物質(zhì)文化遺產(chǎn)的產(chǎn)生和發(fā)展，至今是否仍以活態(tài)方式傳承，與村落的密切關(guān)系，傳承活動(dòng)內(nèi)容與形式。照片要求：提供反映活動(dòng)場(chǎng)景和活動(dòng)空間的照片，提供重要傳承活動(dòng)器具、傳承人照片，作為本欄附頁(yè)。每張照片需注明拍攝對(duì)象和時(shí)間。第7頁(yè)共7頁(yè)（五）村落人居環(huán)境現(xiàn)狀基礎(chǔ)資料居住在傳統(tǒng)建筑的居民數(shù)量：人現(xiàn)有設(shè)施狀況(有即可勾選)□入戶自來(lái)水□垃圾收集設(shè)施□排水設(shè)施□入戶煤氣□公交站點(diǎn)□衛(wèi)生室□有線電視

7、□消防設(shè)施□已改造電網(wǎng)村內(nèi)道路已建成年公共照明□全村有□局部地段有□無(wú)上次維修為年前路面：□瀝青或水泥路□土路□傳統(tǒng)石、磚路□其他污水處理設(shè)施□村內(nèi)集中處理□單戶或多戶分散處理□無(wú)處理廁所□公用□分戶□旱廁□水沖廁所垃圾處理方式□衛(wèi)生填埋□簡(jiǎn)易填埋□直接焚燒□送往鎮(zhèn)（縣）處理村落環(huán)境狀況簡(jiǎn)介要求：簡(jiǎn)介村莊內(nèi)部和周邊環(huán)境現(xiàn)狀。。照片要求：對(duì)村落自然環(huán)境、居民居住條件、給水、排水、道路、垃圾收集處理和污水處理設(shè)施等現(xiàn)狀拍照記錄，作為本欄附頁(yè)，并注明拍攝對(duì)象和拍攝時(shí)間。第7頁(yè)共7頁(yè)（六）古村落保護(hù)意見(jiàn)村民保護(hù)意見(jiàn)村委會(huì)蓋章：日期：年月日縣級(jí)保護(hù)意見(jiàn)蓋章：日