雜物電梯定期檢驗自檢記錄

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1、雜物電梯定期檢驗自檢報告設(shè)備注冊代碼使用單位名稱設(shè)備使用地址使用單位設(shè)備編號企業(yè)自檢人員維修保養(yǎng)單位（蓋章）技術(shù)負責(zé)人（簽字）年月日年月日第10頁共10頁填寫說明一、填寫要求1、本記錄適用于雜物電梯的定期檢驗。2、自檢實施單位對記錄中填寫內(nèi)容的真實性及其與實物的一致性負責(zé)，表格中需要簽字的施工單位負責(zé)人或授權(quán)人（須有授權(quán)書）、施工人員、檢查人員須由本人簽字，不準代簽。施工人員、檢查人員必須持相關(guān)“特種設(shè)備作業(yè)人員”證書并在有效期內(nèi)。3、應(yīng)使用鋼筆或簽字筆填寫，不得使用鉛筆、圓珠筆，如遇記錄錯誤確需更改時，應(yīng)采用單杠劃去原始數(shù)據(jù)，在旁邊寫上更改后數(shù)據(jù)，加蓋或簽上更改人的印章或姓名。4、

2、“檢驗結(jié)果”一欄中有數(shù)據(jù)要求的項目應(yīng)填寫實測數(shù)據(jù)或技術(shù)處理后數(shù)據(jù)，有最大、最小值要求的要分別填寫實測最大、最小值；無數(shù)據(jù)要求的，可填畫合格符號“√”或不合格符號“×”；若無此項目時，畫“／”?！皺z驗結(jié)論”一欄中只能填寫“合格”、“不合格”。必要時，相關(guān)項目應(yīng)當(dāng)另列表格或者附圖，以便數(shù)據(jù)的記錄和整理。5、自檢記錄中的結(jié)論是對被檢設(shè)備是否安全給出的結(jié)論，必須注明“合格”或“不合格”。6、記錄中不應(yīng)遺留空白表格，無此項或不詳情況應(yīng)填寫斜線“/”或“不詳”。7、對于按照JG135-2000及更早期標準生產(chǎn)的電梯，序號6.6的項目可以僅檢查端站層門是否設(shè)置緊急開鎖裝置；序號6.8⑵的項目，間接

3、機械連接的門扇中未被鎖住門扇上的電氣安全裝置可以不檢驗；標有“★”的項目，如此次修理改造又未涉及，可以不檢驗。8、除條文序號2.7⑶、2.9、5.4、7.6、7.7外適用于曳引驅(qū)動雜物電梯；除條文序號2.7⑶、2.9、7.5⑵、7.6、7.7外適用于強制驅(qū)動雜物電梯；除條文序號2.6、2.8、7.5⑵外適用于液壓雜物電梯。9、本記錄結(jié)論頁須加蓋維保單位公章或者其他專用章。二、管理要求1、本記錄須由施工單位蓋章確認，一式兩份，分別由使用單位、施工單位存檔，永久保存。2、自檢至少由2名具有“電梯安全管理”資格證書的人員進行。3、本記錄須由使用單位聘用的持“電梯安全管理人員”作業(yè)證書的電梯

4、安全管理人員簽字確認。4、檢驗機構(gòu)是在維修保養(yǎng)單位自檢合格的基礎(chǔ)上實施定期檢驗。檢驗機構(gòu)在實施定期檢驗時，受檢單位需提交本記錄復(fù)印件（蓋有維修保養(yǎng)單位紅章）交給現(xiàn)場檢驗員，由檢驗機構(gòu)備存。三、檢驗現(xiàn)場條件1、溫度、電壓、環(huán)境空氣條件等符合雜物電梯設(shè)計文件的規(guī)定；2、環(huán)境空氣中沒有腐蝕性和易燃性氣體及導(dǎo)電塵埃；3、檢驗現(xiàn)場（主要指機房、井道、轎頂、底坑）清潔，沒有與雜物電梯工作無關(guān)的物品和設(shè)備，相關(guān)現(xiàn)場（例如層站門口）放置表明正在進行檢驗的警示牌；4、對井道進行了必要的封閉。四、檢驗依據(jù)1、《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則-雜物電梯》（TSGT7006-2012）2、《電梯使用管理與維護保

5、養(yǎng)規(guī)則》（TSGT5001-2009）五、聲明1、本自檢記錄內(nèi)容只涉及《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則-自動扶梯與自動人行道》（TSGT7005-2012）中電梯監(jiān)督檢驗規(guī)定的項目與《電梯使用管理與維護保養(yǎng)規(guī)則》（TSGT5001-2009）中電梯年度維保項目及其內(nèi)容，其它情況未考慮。2、本自檢記錄僅作為一種推薦性范本，供有關(guān)單位參考使用。如電梯有特殊要求，施工單位也應(yīng)進行相應(yīng)項目的檢驗、并應(yīng)合格。第10頁共10頁基本信息設(shè)備名稱注冊代碼使用單位單位代碼安全管理人員電話制造單位產(chǎn)品編號制造日期使用地點用戶設(shè)備編號使用日期維保單位聯(lián)系人電話規(guī)格型號額定載重量kg額定速度m/s油缸數(shù)量油缸級

6、數(shù)頂升形式層站門層站門開門方向控制方式轎廂尺寸長寬高安全鉗型式拖動方式提升高度m頂層高度m底坑深度m曳引機型號曳引繩數(shù)根曳引比電動機型號功率kW，轉(zhuǎn)速r/min，電壓V，電流A控制屏型號限速器型號動作速度m/s節(jié)流閥型號破裂閥型號觸發(fā)機構(gòu)型式自查日期:年月日下次定期檢驗日期:年月日儀器設(shè)備選用□萬用表、□鉗型電流表、□絕緣電阻儀、□轉(zhuǎn)速表、□限速器測試儀、□鋼絲繩探傷儀、□壓力表□其它儀器檢定、精度：□符合/□不符合儀器設(shè)備狀態(tài)完好：□符合/□不符合檢驗環(huán)境條件確認□具備檢驗條件。□因不符合（）的原因，不具備檢驗條件。需要說明的問題備注：第10頁共10頁項類項目編號檢驗內(nèi)容與要求自檢

7、結(jié)果自檢結(jié)論1技術(shù)質(zhì)量1.4使用資料使用單位提供了以下資料：(1)使用登記資料，內(nèi)容與實物相符。(2)安全技術(shù)檔案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件資料[1.2的(3)項和1.3的(4)項除外]，以及監(jiān)督檢驗報告、定期檢驗報告、日常檢查與使用狀況記錄、日常維護保養(yǎng)記錄、年度自行檢查記錄或者報告、運行故障和事故記錄等，保存完好（本規(guī)則實施前已經(jīng)完成安裝、改造或重大維修的，1.1、1.2、1.3項所述文件資料如有缺陷，應(yīng)當(dāng)由使用單位聯(lián)系相關(guān)單位予以完善，