髖關(guān)節(jié)外科脫位后髖關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)入路

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1、手術(shù)技術(shù)：髖關(guān)節(jié)外科脫位后髖關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)入路2015-01-0913:49來源：中華外科雜志作者：張洪鄒吉揚(yáng)肖凱字體大小-

2、+髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊近端附麗于髖臼緣，遠(yuǎn)端附麗于股骨頸基底，關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)除髖臼與股骨頭之外，還包括全部股骨頸。在髖關(guān)節(jié)手術(shù)中，需要充分顯露髖關(guān)節(jié)所有結(jié)構(gòu)方得以觀察和處理髖關(guān)節(jié)內(nèi)的畸形和病變，例如：股骨頭骨折、股骨髖臼撞擊癥(FAI)、股骨頭骨骺滑脫(SCFE)、絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎等關(guān)節(jié)內(nèi)畸形與疾病。但是髖關(guān)節(jié)脫位后引發(fā)股骨頭血運(yùn)損傷和股骨頭壞死很常見，是關(guān)節(jié)外科醫(yī)生最擔(dān)心的手術(shù)并發(fā)癥。本

3、文重點(diǎn)圍繞髖關(guān)節(jié)外科脫位這一主題，介紹了該外科脫位技術(shù)入路的臨床應(yīng)用。一、股骨頭的主要血管解剖既往股骨頭主要血供被認(rèn)為是來自旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和旋股外側(cè)動(dòng)脈發(fā)出的，環(huán)繞在股骨頭頸交界處的基底動(dòng)脈環(huán)，并以此發(fā)出數(shù)條側(cè)骨骺動(dòng)脈以及圓韌帶動(dòng)脈，后續(xù)證實(shí)圓韌帶動(dòng)脈對(duì)股骨頭血運(yùn)供應(yīng)微弱，沒有臨床意義。同時(shí)發(fā)現(xiàn)當(dāng)股骨頭頸交界處從下向上切斷90%，僅保留股骨頭頸在上端的連續(xù)時(shí)股骨頭動(dòng)脈灌注良好；當(dāng)股骨頭頸交界處上端被切斷時(shí)股骨頭血運(yùn)完全喪失說明股骨頭頸交界上端血管對(duì)股骨頭血運(yùn)的重要性。有研究發(fā)現(xiàn)起于股動(dòng)脈的旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈

4、(MFCA)于髂腰肌與恥骨肌間，經(jīng)閉孔外肌與短收肌之問到達(dá)髖關(guān)節(jié)后面，其終支在股方肌深側(cè)沿閉孔外肌下緣向外上至轉(zhuǎn)子窩，最后跨過閉孔外肌腱淺面或深面直接延續(xù)為MFCA的深支。MFCA深支通過股骨頸外上方在股骨頭頸交界處進(jìn)入股骨頭（圖1）。MFCA深支是股骨頭血供的命脈，僅靠MFCA深支即可保證股骨頭的血供，而如果任何原因傷及股骨頭頸交界處外側(cè)MFCA深支進(jìn)入股骨頭的穿支，股骨頭的血供基本喪失。因此，保護(hù)好該血管進(jìn)入股骨頭的穿支是髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)的核心。二、手術(shù)技術(shù)髖關(guān)節(jié)外科脫位入路：(1)股骨頭的血

5、供主要來自MFCA深支，并從股骨頭頸交界處外上方進(jìn)入股骨頭。(2)應(yīng)用大轉(zhuǎn)子截骨并向前翻轉(zhuǎn)，保持大轉(zhuǎn)子后方外旋肌群的完整性，使在其中穿行的MFCA得以保護(hù)。(3)髖關(guān)節(jié)前外側(cè)切開關(guān)節(jié)囊并脫位，避免損傷該血管進(jìn)入股骨頭的穿支。(4)如果需要顯露股骨頸等更廣泛的區(qū)域，可切除大轉(zhuǎn)子基底面后上方1/3的松質(zhì)骨并做骨膜下剝離，保持骨膜的完整性以保護(hù)外旋肌群在大轉(zhuǎn)子后方附麗點(diǎn)和穿行其中的MFCA深支不受千擾，形成軟組織血管瓣。該軟組織血管瓣由于從骨組織上被完整剝離出來，使穿行其中的血管既受到軟組織的保護(hù)而安全無(wú)

6、憂，又因?yàn)檐浗M織血管瓣脫離骨性附麗而游韌有加，這樣在股骨頭和髖臼之間，特別是股骨頸區(qū)域可產(chǎn)生少11cm的安全操作空間，提供大約360°的股骨頭、頸以及完全的髖臼視野。該手術(shù)技術(shù)被稱之為“軟組織血管瓣延長(zhǎng)”技術(shù)，是髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)的擴(kuò)充，也是股骨頭骺滑脫復(fù)位術(shù)，股骨頸截骨術(shù)以及股骨縮頭手術(shù)等關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)的必須掌握的關(guān)鍵技術(shù)。（一）常規(guī)外科脫位技術(shù)患者取側(cè)臥位，選擇Kocher-Langenbeck切口，切開闊筋膜。然后將大腿內(nèi)旋，找到臀中肌后緣和大轉(zhuǎn)子的后上方轉(zhuǎn)子窩。用擺鋸做一個(gè)厚度約為1.5cm左右

7、大轉(zhuǎn)子截骨，注意保持大轉(zhuǎn)子窩旁骨組織的完整性，避免損傷其下方走行的MFCA深支（圖2）。將分離的大轉(zhuǎn)子連同臀中肌推向髖關(guān)節(jié)前方（圖3）。從關(guān)節(jié)囊后下方向前上方剝離臀小肌，注意保護(hù)或小心切斷梨狀肌腱，因?yàn)槠湎路郊从兄涔晒穷^的MFCA深支穿行。顯露關(guān)節(jié)囊的前部、上部和后上部。為了避免損傷MFCA在股骨頭的穿支，需要沿著股骨頸長(zhǎng)軸在大轉(zhuǎn)子的前方縱形切開關(guān)節(jié)囊，之后呈“Z”形在關(guān)節(jié)囊在股骨頸內(nèi)側(cè)的附麗處切開并延長(zhǎng)，在髖臼交界處轉(zhuǎn)向后方切開股骨頭上后方的關(guān)節(jié)囊（圖4）。切開關(guān)節(jié)囊時(shí)應(yīng)注意保護(hù)切口下方的股骨頭

8、軟骨和關(guān)節(jié)盂唇結(jié)構(gòu)。極度屈曲外旋股骨，剪斷圓韌帶，股骨頭即可脫出（圖5）。由于圓韌帶動(dòng)脈并非股骨頭血供的主要來源，圓韌帶在股骨頭的殘留部應(yīng)被切除而不會(huì)影響股骨頭血運(yùn)。在髖臼前方和下方橫韌帶處放置骨撬，此時(shí)全部髖臼和股骨頭頸結(jié)構(gòu)完全顯露清楚，能夠行髖關(guān)節(jié)內(nèi)病灶清除，盂唇修整以及股骨頭凸輪的修整等手術(shù)操作。為了證明股骨頭的血供是否存在可以在脫位的股骨頭上鉆一個(gè)小孔。修整完股骨頭頸交界的骨贅或凸輪后，松質(zhì)骨表面的滲血，也能提示股骨頭血供良好。在手術(shù)操作過程中，使用多普勒血流測(cè)量?jī)x可以了解股骨頭血液灌注的動(dòng)

9、態(tài)分布圖。為防止關(guān)節(jié)軟骨干燥，可以持續(xù)使用林格乳酸鹽溶液沖洗關(guān)節(jié)軟骨。髖關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)操作完成后，牽引下肢，屈膝、內(nèi)旋即可使髖關(guān)節(jié)復(fù)位。縫合關(guān)節(jié)囊不能過緊，否則會(huì)可以增加支持帶血管的張力，從而導(dǎo)致股骨頭血流灌注下降?？捎?-3枚3.5或4.5mm皮質(zhì)骨螺釘固定大轉(zhuǎn)子截骨塊。（二）髖關(guān)節(jié)外科脫位、軟組織血管瓣延長(zhǎng)技術(shù)對(duì)于髖關(guān)節(jié)內(nèi)的復(fù)雜操作，例如：扁平髖的縮頭術(shù)、股骨頭骺滑脫的復(fù)位術(shù)、股骨頸截骨術(shù)等復(fù)雜手術(shù)，上述的顯露方法由于小旋轉(zhuǎn)肌完全附麗于大轉(zhuǎn)子的骨質(zhì)上，穿行在其中的血管