重型顱腦損傷患者的營養(yǎng)支持

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1、重型顱腦損傷患者的營養(yǎng)支持重型顱腦損傷后存在明顯的代謝變化，如高能量代謝、高分解代謝、高血糖、低蛋白血癥等，但是直至幾年前神經(jīng)外科重危病人的營養(yǎng)支持才被納入治療方案。此后一些研究報道認(rèn)為，足夠的營養(yǎng)支持和恰當(dāng)?shù)拇x干預(yù)能降低病死率和致殘率[1]。為此，在充分評估病人的代謝狀況之后，應(yīng)重視改善腦組織及腦外器官組織的氧供，加強(qiáng)營養(yǎng)支持和實(shí)施代謝調(diào)理，以早期補(bǔ)充熱量和蛋白質(zhì)及減少負(fù)氮平衡，有助于改變代謝反應(yīng)、改善預(yù)后和降低感染發(fā)生率。營養(yǎng)支持途徑有胃腸外營養(yǎng)(PN)和胃腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)兩種方法。1營養(yǎng)狀況的判定評價機(jī)體的營養(yǎng)

2、狀況是提供有效營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)，可以通過病和膳食狀況、臨床檢查、人體測量和實(shí)驗(yàn)室檢查4個基本途徑進(jìn)行，主要的評價指標(biāo)有：1、體重；2、三頭肌皮膚皺褶（TSF）厚度；3、上臂中部肌肉厚度；4、肌肝身高指數(shù)；5、血漿蛋白測定如白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等；6氮平衡。2胃腸外營養(yǎng)重型顱腦損傷早期應(yīng)采用胃腸外營養(yǎng)，以免發(fā)生返流誤吸、呼吸道窒息和呼吸道感染等并發(fā)癥。胃腸道功能障礙或有消化道出血、感染的患者也應(yīng)采用胃腸外營養(yǎng)。2.1PN可通過中心靜脈和周圍靜脈兩種途徑給予。中心靜脈為首選途徑，可通過頸外靜脈、頭靜脈、頸內(nèi)靜脈和鎖骨下

3、靜脈插管實(shí)施，以后兩種為常用。對于某些病人，周圍靜脈營養(yǎng)支持也是適宜的，因其操作簡單、危險性小，其適應(yīng)癥為：1、靜脈營養(yǎng)支持時間不超過2周；2、中心靜脈插管難以實(shí)施。以下情況不宜采用周圍靜脈：長期靜脈營養(yǎng)，熱卡和蛋白質(zhì)需求大于周圍靜脈支持的安全極限，對液體攝入有限制者。周圍靜脈插管盡可能采用手臂靜脈。2.2營養(yǎng)需求每天補(bǔ)充的能量應(yīng)在頭3天內(nèi)按146．4kJ／(kg·d)，繼之以121．336kJ／(kg·d)，持續(xù)至少3周。要糾正負(fù)氮平衡，應(yīng)按0．2～0．3(kg·d)的水平補(bǔ)給氮。最佳氮源為L-氨基酸，必需氨基酸（E

4、AA）和非必需氨基酸（NEAA）之比約為1：2。應(yīng)激狀態(tài)下可選用支鏈氨基酸，可以減少蛋白分解，增加氮儲留，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，抑制興奮性氨基酸對神經(jīng)細(xì)胞的損害。非蛋白質(zhì)能量來源應(yīng)為糖和脂肪組成的雙能源，脂肪供能應(yīng)占50%，葡萄糖比例應(yīng)適當(dāng)減小，以避免高糖血癥。一般非蛋白熱量與氮之比可降低至100：1。高濃度的omega一3脂肪乳被認(rèn)為能增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，而omega一6和omega一3的最佳比例是2：1～8：1。另外，每天2g／kg的葡萄糖補(bǔ)給有利于減少蛋白的消耗而有助組織修復(fù)，當(dāng)然，視血糖水平應(yīng)用胰島素是必須的。水和電

5、解質(zhì)應(yīng)根據(jù)監(jiān)測到的內(nèi)環(huán)境情況精確計算，維生素需要量約為正常人的2倍，微量元素則需適量補(bǔ)充，1-2周后可適當(dāng)補(bǔ)充鋅每天1mmol/L。2.3并發(fā)癥1、置管并發(fā)癥：氣胸、血胸、臂從神經(jīng)損傷、空氣栓賽、心律紊亂等；2、導(dǎo)管感染，發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時拔除；3、代謝并發(fā)癥：高滲性利尿、高糖高滲性非酮性昏迷、高糖血癥、高脂血癥、某種營養(yǎng)物質(zhì)缺乏、代謝性酸中毒、水電解質(zhì)紊亂等。3胃腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)是更接近于生理情況下的營養(yǎng)補(bǔ)充途徑，能改善胃腸道粘膜的血供，維持粘膜的完整性，防止腸道菌群移位和胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，而且營養(yǎng)物質(zhì)的價格較胃腸外營養(yǎng)

6、便宜得多，操作簡單，并發(fā)癥少，技術(shù)和設(shè)備要求也低，因而是目前臨床主要應(yīng)用的營養(yǎng)支持途徑。3.1供給途徑取決于病情、喂養(yǎng)時間和胃腸道功能。包括鼻胃管飼、鼻十二指腸或鼻空腸管飼、胃或空腸造瘺術(shù)（PEG）及空腸導(dǎo)管穿刺術(shù)等。如胃腸道功能良好且短期使用，以鼻飼法最合適，如長期營養(yǎng)支持（4周以上）的患者以胃或空腸造瘺術(shù)為首選。如患者有胃排空不良、反復(fù)嘔吐或胃食管反流則以空腸造瘺最為適宜。有人認(rèn)為，腦外傷后胃排空延遲而主張空腸營養(yǎng)。但KlodellCT[2]等對114例胃內(nèi)營養(yǎng)的患者進(jìn)行了研究，結(jié)果111（97％）例可以耐受而且沒

7、有并發(fā)癥。Ritter[3]和Ferti[4]等主張經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下行胃空腸吻合，認(rèn)為既可以對胃減壓，又可直接經(jīng)小腸營養(yǎng)。3.2供給方法推注給液更接近正常的進(jìn)食狀態(tài)，即在15m-1h內(nèi)將200－400ml營養(yǎng)液輸注道胃內(nèi)，但其容易發(fā)生腹脹、腹瀉等并發(fā)癥，因而連續(xù)輸入是首選方法?？刹捎幂斠罕?4h勻速輸入。最初應(yīng)以4.－50ml/h的速度滴入，以后逐漸增加，每小時不能超過100－120ml?？偭繎?yīng)逐漸增加，3天左右達(dá)到2000－3000ml/日。3.3營養(yǎng)制劑的選擇目前已有專門配置的標(biāo)準(zhǔn)腸道營養(yǎng)液供重型顱腦損傷患者使用。每L

8、標(biāo)準(zhǔn)液中含42g蛋白，10.8g脂肪，185g糖，并富含維生素和無機(jī)鹽。能全力是目前國際公認(rèn)的胃腸營養(yǎng)液，營養(yǎng)合理，并發(fā)癥少，已廣泛應(yīng)用于臨床。瑞能是一種高脂肪、高能量、低碳水化合物含量的腸內(nèi)全營養(yǎng)制劑，所含ω-3脂肪酸以及維生素A、維生素C和維生素E能夠改善免疫功能、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，且多種口味如水果味、蔬菜味可以選擇。其他的腸內(nèi)