淺析社區(qū)居民健康檔案建立與管理

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1、淺析社區(qū)居民健康檔案建立與管理前言建立健康檔案是開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)性工作，是深入了解服務(wù)對(duì)象的主要方法之一，是取得社區(qū)衛(wèi)生科研工作的第一手資料的根本途徑。社區(qū)居民健康檔案管理得好，可使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)能更好地了解和掌握轄區(qū)內(nèi)居民的基本健康狀況及其變化和趨勢(shì)，做出正確的社區(qū)診斷，從而更有效提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)等服務(wù)，開展重點(diǎn)人群、重點(diǎn)疾病的防治管理工作。第一節(jié)建立健康檔案的目的和意義居民健康檔案是記錄居民健康狀況的系統(tǒng)化文件或資料庫(kù)，包括個(gè)人病患記錄、健康檢查記錄、各年齡階段的保健記錄及個(gè)人和家庭一般情況記錄等。一個(gè)好的健康檔

2、案是良好病人照顧的基礎(chǔ)，也是醫(yī)生擴(kuò)大和加深臨床經(jīng)驗(yàn)?zāi)酥量蒲械墓ぞ?，這已經(jīng)為廣大醫(yī)務(wù)界人士所認(rèn)同。建立和完善全科醫(yī)療的健康檔案具有十分重要的意義：第一、系統(tǒng)完整的健康檔案可為全科醫(yī)生提供病人全面的基礎(chǔ)資料，是全科醫(yī)生全面了解病人人體及其家庭問(wèn)題、作出正確臨床決策的重要基礎(chǔ)。通過(guò)建立個(gè)人、家庭和社區(qū)健康檔案，能夠詳細(xì)了解和掌握社區(qū)居民的健康狀況、社區(qū)家庭問(wèn)題和衛(wèi)生資源。第二、傳統(tǒng)的門診病歷雜亂無(wú)章，而全科醫(yī)療病歷記錄是連續(xù)而規(guī)范的。全科醫(yī)療健康檔案記錄的內(nèi)容和形式可克服以往門診病歷過(guò)于簡(jiǎn)單、不規(guī)范、醫(yī)療及法律效力差等缺點(diǎn)，成為基層全科醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)重要的醫(yī)療法律文書。第三、完整、系統(tǒng)的

3、健康檔案記錄是醫(yī)生本身繼續(xù)教育的一個(gè)重要資料。第四、健康檔案記錄為解決健康問(wèn)題提供資料。通過(guò)對(duì)社區(qū)居民疾病譜、死因譜等資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，全面了解社區(qū)居民的主要健康問(wèn)題，制訂出切實(shí)可行的衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃；利用社區(qū)內(nèi)外一切可利用的衛(wèi)生資源，提供系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性和連續(xù)性的衛(wèi)生服務(wù)，解決社區(qū)居民主要健康問(wèn)題。第五、健康檔案是評(píng)價(jià)全科醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平的重要工具之一。第二節(jié)居民健康檔案的基本內(nèi)容全科醫(yī)療健康檔案在內(nèi)容上分為三個(gè)部分，即個(gè)人健康檔案、家庭健康檔案和社區(qū)健康檔案。個(gè)人健康檔案在全科醫(yī)療中應(yīng)用十分頻繁，使用價(jià)值也最高。家庭健康檔案則實(shí)際情況，建立和使用的形式不一。但全科醫(yī)療實(shí)踐都

4、兼顧家庭為單位的照顧這一全科醫(yī)學(xué)專業(yè)特色，因此對(duì)家庭資料記錄是必須要求的。目前社區(qū)健康檔案在全科醫(yī)療服務(wù)中沒有被給予更多的統(tǒng)一要求，主要用以考核醫(yī)師對(duì)其所在社區(qū)的居民健康狀況與社區(qū)資源狀況的了解程度，考查全科醫(yī)生在病人照顧中的群體觀點(diǎn)。以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康檔案記錄方式（problemorientedmedicalrecord,POMR）是1968年由美國(guó)的Weed等首先提出來(lái)的，要求醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)中采用以個(gè)體健康問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式。優(yōu)點(diǎn)是：個(gè)體的健康問(wèn)題簡(jiǎn)明、重點(diǎn)突出、條理清楚、便于計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)處理和管理等。目前已成為世界上許多國(guó)家和地區(qū)建立居民健康檔案的基本方法。POMR記錄方法一

5、般包括個(gè)體及其家庭基本資料、健康問(wèn)題目錄及問(wèn)題的描述，問(wèn)題進(jìn)展、流程表等內(nèi)容。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員必須按照格式要求認(rèn)真填寫。（一）個(gè)人健康檔案內(nèi)容：主要包括：1、病人個(gè)人的基本資料。①人口學(xué)資料：如年齡、性別、教育程度、職業(yè)、婚姻、種族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、身份證號(hào)碼等。②健康行為資料：如吸煙、飲酒、包含習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)、就醫(yī)行為等。③臨床資料：既往史、家族史、生物學(xué)基礎(chǔ)資料、預(yù)防醫(yī)學(xué)資料（免疫接種及周期性健康檢查記錄）、心理評(píng)估、行為等資料。2、健康問(wèn)題目錄。是健康檔案的主要內(nèi)容，所記錄的內(nèi)容系過(guò)去曾經(jīng)影響，現(xiàn)在正在影響或?qū)?lái)還會(huì)影響個(gè)體健康的問(wèn)題，可以是明確的或不明確的診斷、無(wú)法解釋的癥狀、體

6、征或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果，也可以是社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、心理、行為問(wèn)題（如失業(yè)、喪偶、偏離行為等）。健康問(wèn)題分主要問(wèn)題和暫時(shí)性問(wèn)題。如果時(shí)間不允許，可只列出主要健康問(wèn)題目錄，而把暫時(shí)性問(wèn)題記錄放在SOAP日常醫(yī)療記錄中，并要求醫(yī)生定期進(jìn)行小結(jié)。3、病情流程表。是某一主要問(wèn)題在某一段時(shí)間內(nèi)的進(jìn)展情況的摘要，它概括地反映了與該問(wèn)題有關(guān)的一些重要指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，如主訴、癥狀、生理生化指標(biāo)和一些特殊檢查結(jié)果、用藥方法、藥物副作用、飲食治療、行為與生活方式改變，以及心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果等。病情流程表主要應(yīng)用于患有慢性病和某些特殊疾病的觀察和處理記錄，并非全部健康問(wèn)題所必備的，對(duì)不同病種的流程表，所記錄的項(xiàng)目也可

7、不同。4、問(wèn)題描述及進(jìn)展記錄。是POMR的核心部分，是病人每次就診情況的詳細(xì)記錄。先將個(gè)體主要健康問(wèn)題列寫成主要問(wèn)題目錄，再將問(wèn)題目錄表中的每一問(wèn)題按SOAP的形式進(jìn)行描述。S：病人的主觀資料（subjectivedata），是由病人提供的主訴、癥狀、患病史、家族史、社會(huì)生活史等，盡量按病人的陳述來(lái)記錄。O：客觀資料（objectivedata），記錄診療過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員所觀察到的數(shù)據(jù)，包括體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、X線診斷以及病人的心理、行為測(cè)試結(jié)果等。A：對(duì)健康問(wèn)題的評(píng)估（