“不明原因發(fā)熱”病因診斷

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1、“不明原因發(fā)熱”病因診斷曹瑛一、“不明原因發(fā)熱”的準(zhǔn)確定義FeverofUnkownOrigin(FUO)1.發(fā)熱病程持續(xù)3周以上;2.體溫多次超過38.3℃；3.經(jīng)1周詳細(xì)地檢查仍未明確診斷者；二、FUO病因構(gòu)成一、感染性疾病二、腫瘤三、結(jié)締組織-血管性疾病四、其他二、FUO常見病因分析一、感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的重要病因1.結(jié)核病結(jié)核病仍是感染性FUO的主要原因,其中肺外結(jié)核居多，病變可波及肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等。診斷困難的原因:(1)臨床表現(xiàn)多樣化、不典型,發(fā)病部位隱蔽。(2)當(dāng)深部淋巴

2、結(jié)核有大量干酪樣物質(zhì)形成或結(jié)核菌已有耐藥性產(chǎn)生時,1～3個月的試驗性抗結(jié)核治療,病情可無改善;(3)在免疫缺陷患者和使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物的患者,結(jié)核病的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率都很高,極易造成全身性播散,而此時又易與原有疾病發(fā)展或復(fù)發(fā)相混淆。注意:1.病灶明確但抗生素治療無效。2.長期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑。3.肝脾腫大伴毒血癥狀，懷疑傷寒、敗血癥經(jīng)正規(guī)治療無好轉(zhuǎn)。4.伴關(guān)節(jié)痛、皮膚損害不能用風(fēng)濕免疫疾病解釋。一、感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的重要病因⒉感染性心內(nèi)膜炎造成診斷困難的原因有:歐氏結(jié)節(jié)、

3、Janeway結(jié)節(jié)、Roth點少見，心臟無雜音、血培養(yǎng)陰性也愈來愈多。注意：持久不明發(fā)熱，反復(fù)出現(xiàn)肺梗死或其他部位梗死，可反復(fù)多次培養(yǎng)血及骨髓，超聲心動圖可探測到贅生物的位置、大小、數(shù)量和形態(tài),有助于診斷。一、感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的重要病因⒊真菌感染在FUO病因中所占比例不大,但隨著免疫抑制劑、化療藥物、激素的應(yīng)用,真菌感染仍應(yīng)警惕,尤其是深部真菌感染,早期表現(xiàn)不典型,但病情進(jìn)展快,病死率高,更應(yīng)引起重視。長期反復(fù)應(yīng)用抗生素的患者，真菌感染治療應(yīng)以預(yù)防為主。一、感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的重要病因⒋病

4、毒感染:引起FUO最常見的病毒是巨細(xì)胞病毒,25%患者發(fā)熱超過3周。其次是EB病毒。近幾年來HIV及其機(jī)會感染發(fā)病率明顯升高。⒌其他：寄生蟲感染,沙門菌病，Q熱，鸚鵡熱等二、腫瘤與發(fā)熱:陳年的命題、臨床的難題腫瘤性疾病占FUO的20%～30%,幾乎所有常見惡性腫瘤均可表現(xiàn)有不明原因發(fā)熱,但最常見的是淋巴瘤和血液系統(tǒng)惡性腫瘤,實體瘤中以腎細(xì)胞癌最多見。惡性腫瘤病人FUO見于兩種情況:惡性腫瘤本身引起的發(fā)熱和惡性腫瘤伴發(fā)感染所引起的發(fā)熱。后者是指惡性腫瘤本身和治療所致的機(jī)體免疫功能損傷(immunocompromi

5、sedhost)或免疫抑制所引發(fā)的機(jī)會感染所引起的FUO。惡性腫瘤本身引起的FUO引起FUO常見惡性腫瘤有:淋巴瘤、急性和慢性骨髓性白血病、急性淋巴細(xì)胞白血病、溶血性貧血、惡性組織細(xì)胞增生癥(惡組)、反應(yīng)性噬血細(xì)胞綜合征、原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌、肺癌、腎細(xì)胞癌、甲狀腺轉(zhuǎn)移癌。通常不引起FUO的疾病:嗜鉻細(xì)胞瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病,結(jié)腸、卵巢、前列腺、乳腺、直腸、胰腺(無轉(zhuǎn)移)和大腦惡性腫瘤等。惡性腫瘤本身引起的FUO臨床上,大多數(shù)惡性腫瘤引起的FUO不超過38.9℃,原因尚不明了,如果超過此水平,一般提示感染性因素

6、所致。通常惡性腫瘤FUO無論是發(fā)熱的幅度、熱型,還是持續(xù)時限,均無鮮明的臨床特征。僅有少數(shù)幾種惡性腫瘤具有鮮明的熱型,如PelEbstein熱對淋巴瘤具有診斷價值，但目前已少見。腫瘤熱與感染發(fā)熱鑒別二、腫瘤與發(fā)熱:陳年的命題、臨床的難題癥狀腫瘤熱感染發(fā)熱寒戰(zhàn)，出汗少見常見心動過速少見常見低血壓、神經(jīng)變化少見偶爾藥物敏感對非甾體類抗炎藥很敏感對阿斯匹林和撲熱息痛敏感腫瘤熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)每天中至少一次體溫超過37.8°C持續(xù)發(fā)熱兩周缺少支持感染的證據(jù)A物理學(xué)檢查B實驗室檢查：痰涂片和痰培養(yǎng)血培養(yǎng)尿便骨髓腦脊液胸水局部皮

7、膚感染C影像學(xué)檢查：頭胸腹部CT等排除過敏引起的發(fā)熱藥物反應(yīng)輸血反應(yīng)化療反應(yīng)缺乏診斷該熱型的經(jīng)驗，充分應(yīng)用抗菌素7天以上在應(yīng)用萘普生后發(fā)熱迅速緩解。并且在持續(xù)應(yīng)用萘普生后體溫保持正常。三、結(jié)締組織病長期發(fā)熱的診斷容易出現(xiàn)發(fā)熱的結(jié)締組織病有系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、成人Still病、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、干燥綜合征,以及以痛風(fēng)為代表的結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎等。四、結(jié)締組織病長期發(fā)熱的診斷對擬診結(jié)締組織病的患者:1.首先要詳細(xì)詢問病人的病史,如有無關(guān)節(jié)痛、肌肉疼痛、口腔潰瘍、脫發(fā)、皮疹等結(jié)締組織病比較常見的臨床表

8、現(xiàn)。2.在體格檢查時,要觀察有無皮疹、皮膚紅斑、皮下結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)紅腫、肝脾增大、胸腔或腹腔積液等體征。3.實驗室檢查時須注意有無貧血、白細(xì)胞和血小板減少、尿蛋白或顯微鏡血尿、血漿免疫球蛋白含量、蛋白電泳、血沉等。更需進(jìn)行一些免疫學(xué)指標(biāo)的測定,如抗核抗體及可提取性核抗原抗體、補體含量等。1.絕大多數(shù)以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)；2.可以不出現(xiàn)自身抗體。3.疑難病例:（1）粘膜潰瘍伴發(fā)熱—白