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1、多巴胺和去甲腎上腺素之爭(zhēng)休克時(shí)血管活性藥物應(yīng)該如何選擇呢？多巴胺還是去甲腎上腺素。多巴胺的作用機(jī)理比較復(fù)雜，傳統(tǒng)理論認(rèn)為：小劑量[3～5μg/（kg·min）]興奮多巴胺受體，擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量，增加尿量；中等劑量[5～10μg/（kg·min）]主要興奮β受體，正性肌力作用使心肌的收縮力加強(qiáng)及增加了心排血量，并收縮外周血管，從而既能維持血壓水平，又能改善心臟功能。大劑量多巴胺[>10μg/（kg·min）]使用時(shí)，α1受體激動(dòng)效應(yīng)占主要地位，致體循環(huán)和內(nèi)臟血管床動(dòng)、靜脈收縮，全身血管阻力增高，就會(huì)出現(xiàn)微循環(huán)障礙
2、。因此治療心源性休克，多巴胺劑量不宜超過10μg/（kg·min）。而事實(shí)上在休克狀態(tài)下多巴胺沒有擴(kuò)張腎臟血管的作用，其觀察到的增加的尿量的作用也是由于血壓升高腎灌注增加的結(jié)果。這一點(diǎn)已經(jīng)被越來越多的臨床實(shí)驗(yàn)證明。去甲腎上腺素具有腎上腺素α受體強(qiáng)烈激動(dòng)作用，引起血管極度收縮，血壓升高，冠狀動(dòng)脈血流增加；同時(shí)也激動(dòng)β受體，使心肌收縮加強(qiáng)，心排血量增加。小劑量每分鐘0.4μg/kg時(shí)，β受體激動(dòng)為主；用較大劑量時(shí)，以a受體激動(dòng)為主。一般采用靜脈滴注（外滲易發(fā)生局部組織壞死），靜脈給藥后起效迅速，停止滴注后作用時(shí)效維持1～2
3、分鐘。但人們一直認(rèn)為去甲腎上腺素是一個(gè)強(qiáng)烈的α受體激動(dòng)劑,?盡管它能迅速改善休克的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),?但由于其強(qiáng)大的縮血管效應(yīng),?仍然有可能減少內(nèi)臟血流,導(dǎo)致灌注下降。即去甲腎上腺素縮血管升高血壓的同時(shí)會(huì)增加血管阻力，減少組織灌注，影響腸系膜、肺臟和腎臟等重要臟器血供，使得其在臨床的應(yīng)用受到很大限制，尤其是許多臨床醫(yī)生對(duì)在休克期間應(yīng)用去甲腎上腺素一直顧慮重重。越來越多的研究表明，去甲腎上腺素并不會(huì)損害腎功能，甚至可以改善腎功能。大劑量去甲腎上腺素雖然可以誘發(fā)急性腎衰竭，但只有直接注入腎動(dòng)脈才會(huì)出現(xiàn)，且誘導(dǎo)所需劑量是普通用
4、量的2～3倍，而臨床常規(guī)使用劑量的去甲腎上腺素靜脈注射并無此作用。理論上，去甲腎上腺素作為強(qiáng)效血管收縮藥，在升壓的同時(shí)可增加血管阻力，減少組織灌注，然而，與正常循環(huán)狀態(tài)下不同，在休克及感染性休克等血管擴(kuò)張情況下，去甲腎上腺素可通過增加外周循環(huán)阻力升高血壓，從而增加臟器血流。一些對(duì)比研究表明，休克時(shí)應(yīng)用去甲腎上腺素比應(yīng)用多巴胺能夠提高生存率。2010年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表了一篇文章，該研究中將1679例休克患者隨機(jī)分組，多巴胺(Dopamine，DA)組858例和去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE)組82
5、1例。分別使用多巴胺20μg/（kg·min）或去甲腎上腺素0.19μg/（kg·min）作為恢復(fù)和維持血壓的一線升壓療法。當(dāng)使用20μg/(kg·min)劑量的多巴胺或0.19μg/(kg·min)劑量的去甲腎上腺素仍不能維持患者的血壓時(shí)，則可增加開放標(biāo)簽的去甲腎上腺素、腎上腺素或加壓素。主要轉(zhuǎn)歸是隨機(jī)分組后28天的死亡率，次要終點(diǎn)包括不需要器官支持的天數(shù)和不良事件的發(fā)生率。結(jié)果顯示，兩組的基線特征相似。28天死亡率沒有顯著的組間差異(多巴胺組為52.5%，去甲腎上腺素組為48.5%，多巴胺組的比值比為1.17,95
6、%可信區(qū)間為0.97～1.42,P=0.10)。然而，接受多巴胺治療病人中的心律失常事件多于接受去甲腎上腺素治療的病人[207起事件（24.1%）對(duì)102起事件（12.4%），P<0.001]?,多巴胺組和去甲腎上腺素組分別有52例和13例患者因嚴(yán)重心律失常而退出研究（P＜0.0012012年國(guó)際重癥協(xié)會(huì)的一個(gè)組織（SurvivingSepsisCampaign）聯(lián)合世界上大多數(shù)的重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)對(duì)2008年的嚴(yán)重膿毒癥或者膿毒癥休克治療的國(guó)際指南。該指南中對(duì)于血管活性藥物的應(yīng)用的敘述如下：1、血管活性藥物應(yīng)用的目的是將平
7、均動(dòng)脈壓維持在65mmHg以上2、去甲腎上腺素是作為血管活性藥物的首選（1B）3、在需要添加其他血管活性藥物以維持血壓的情況下可以將腎上腺素可以加入到去甲腎上腺素中泵注（2B）4、血管加壓素0.03U/min也可以加入到去甲腎上腺素中進(jìn)行泵注以維持血壓或者減少去甲腎上腺素的用量（UG）5、低劑量的血管加壓素不建議作為單獨(dú)初始應(yīng)用的血管活性藥還處理膿毒癥造成的低血壓,高于0.03-0.04u/min的血管加壓素應(yīng)該作為其他血管活性藥物無效時(shí)采用的保留手段（UG）6、多巴胺僅僅作為去甲腎上腺素的替代品僅用于某些特殊病人，比
8、如高度選擇的病例比如發(fā)生心動(dòng)過速風(fēng)險(xiǎn)比較小的病人和絕對(duì)或者相對(duì)心動(dòng)過緩的病人（2C）7、去氧腎上腺素一般不建議用來處理膿毒癥休克，除非是以下幾種情況：a去甲腎上腺素應(yīng)用后出現(xiàn)嚴(yán)重的心率失常，b已知心排量比較高，但是頑固性的血壓低，c作為一種保留治療手段處理應(yīng)用強(qiáng)心藥/縮血管藥物并聯(lián)合小劑量血管加壓素后平均動(dòng)脈壓仍然沒有達(dá)到目標(biāo)值的
