學(xué)員報(bào)名表（健康評(píng)估

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1、學(xué)員報(bào)名表o健康評(píng)估照片個(gè)人資料姓名：__________________身份證字號(hào)：_________________生日：___年___月___日年齡：_______歲性別：o男o女住址：_________________________________________________婚姻狀況：o已婚o未婚o離婚o鰥寡電話：﹝H﹞-__________________﹝O﹞-____________________行動(dòng)電話：_________________學(xué)員或連絡(luò)人E-mail：______________________任職機(jī)構(gòu)：_________________職務(wù)：_____

2、________________________連絡(luò)人：_________________關(guān)係：__________聯(lián)絡(luò)電話：______________宗教信仰：o無o有__________身份別：o一般學(xué)員o教友/志工/同工_____________之直系親屬o同工﹝含退休同工及教會(huì)職工﹞o陪客如何知道本活動(dòng)1.o親友介紹:____2.o院內(nèi)單張3.o醫(yī)師介紹：________科_________醫(yī)師4.院外廣告：o電視媒體o報(bào)章o雜誌o網(wǎng)路5.o健康說明會(huì)6.健康活動(dòng)：o健康講座o健康課程o健康說明會(huì)7.o其他：_________活動(dòng)時(shí)間及費(fèi)用(每期人數(shù)未滿10人，課程按月份延後開班

3、)主辦單位保有最終決定權(quán)報(bào)名梯次：___________活動(dòng)時(shí)間：_____年____月____日至____年____月____日參加地點(diǎn)：o南投魚池活動(dòng)費(fèi)用：_____________元；o一人一室o二人一室套房型號(hào)：雅緻套房與__________________同室◎退費(fèi)須知：1.凡於報(bào)名繳費(fèi)後取消者，將扣除活動(dòng)費(fèi)用10%之手續(xù)費(fèi)。2.凡於開課日前7日內(nèi)不接受任何退費(fèi)手續(xù)，繳費(fèi)後因故需延期者，僅可延期至該梯次往後6期之梯次，延期期限以當(dāng)年度開班日期為限。如13日班分成二次上課者，第二階段課程於第二週週六下午5點(diǎn)半前入住至週五結(jié)束，但請(qǐng)於六個(gè)月內(nèi)參加完第二階段課程，超過此期限者，視為願(yuàn)意

4、將所有費(fèi)用捐贈(zèng)為新起點(diǎn)健康生活計(jì)畫推廣基金。會(huì)員認(rèn)定辦法：本人願(yuàn)意履行新起點(diǎn)健康生活八大原則，以達(dá)到預(yù)防疾病，實(shí)行健康生活之目的，並願(yuàn)遵守新起點(diǎn)活動(dòng)舉辦期間之相關(guān)指導(dǎo)。若因本人之健康因素導(dǎo)致無法參加全程活動(dòng)，或發(fā)生任何意外，本人願(yuàn)意無條件自行負(fù)責(zé)。終生會(huì)員是指完整參加13日班結(jié)業(yè)的學(xué)員，其享有在臺(tái)安醫(yī)院購(gòu)買麵包及用餐9折的優(yōu)惠。同意人簽名：_________________日期：年月日修訂臺(tái)安970115前001健康評(píng)估學(xué)員姓名：_____________參加期數(shù)：南投魚池________期身高：________cm體重：________kg目前您每天抽菸嗎？□無□1-5根□6-10根□1

5、1-15根□16-20根□1-2包□2包以上您每天都幾點(diǎn)入睡：___________幾點(diǎn)起床：__________有午睡習(xí)慣嗎?o有o沒有您每天排便幾次：o每天2次或以上o一天1次o二至三天1次o一週少於2次您認(rèn)為目前您的健康情形如何：o極佳o好o尚可o不好o極差您目前有的健康問題：o過敏o高血壓o氣喘o糖尿病o癌癥______________o高血脂o心臟病o關(guān)節(jié)炎o(hù)痛風(fēng)o打鼾o失眠o身心癥o甲狀腺o便秘習(xí)慣o其他__________您有動(dòng)過任何手術(shù)嗎?o沒有o有手術(shù)名稱及時(shí)間___________________________您目前是否有服用任何藥物：o沒有o有(請(qǐng)?zhí)钕吕砀?若您服

6、用藥物多久：o剛開始未滿半年o1-3年o4-6年o7-10年o11年以上您的健康問題中有哪些問題目前服用藥物：o過敏o高血壓o氣喘o糖尿病o癌癥________o高血脂o心臟病o關(guān)節(jié)炎o(hù)痛風(fēng)o打鼾o失眠o身心癥o甲狀腺o其他______________家族病史□與家族性遺傳疾病無關(guān)?！跖c家族性遺傳疾病有關(guān)：__________________________________□父親：______________□母親：_______________藥物種類藥物名稱頻率(一天吃幾次)服藥劑量針劑劑量備註□每早1次□每晚1次□1天2次□1天3次□1天4次□每天睡前□每隔1天1次□飯後□飯前□和餐

7、一起吃□其他___________(可複選)□0.5顆□1顆□1.5顆□2顆□3顆□4顆□5顆□其他_______□每早1次□每晚1次□1天2次□1天3次□1天4次□每天睡前□每隔1天1次□飯後□飯前□和餐一起吃□其他___________(可複選)□0.5顆□1顆□1.5顆□2顆□3顆□4顆□5顆□其他_______□每早1次□每晚1次□1天2次□1天3次□1天4次□每天睡前□每隔1天1次□飯後□飯前□和餐一起吃□其他