09美國(guó)肝硬化腹水治療指南

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1、09美國(guó)肝硬化腹水治療指南2009年美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)成人肝硬化腹水處理指南（全文）AmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases(AASLD)PracticeGuidelines；ManagementofAdultPatientswithAscitesDuetoCirrhosis:AnUpdateHepatology,2009,49（6）；2087—2107前言本指南由美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)（(AASLD）批準(zhǔn)并代表了學(xué)會(huì)的觀點(diǎn)，這些建議提供了一個(gè)有數(shù)據(jù)依據(jù)的方法。這些建議基于以下幾點(diǎn)（1）對(duì)全世界近期發(fā)表的此主題文獻(xiàn)進(jìn)

2、行正式的回顧和分析（Medline檢索）；（2）美國(guó)大學(xué)評(píng)估衛(wèi)生操作和設(shè)計(jì)實(shí)踐指南的醫(yī)師手冊(cè)1；（3）政策指南，包括AASLD對(duì)于發(fā)展和運(yùn)用實(shí)踐指南的政策以及美國(guó)胃腸病協(xié)會(huì)關(guān)于指南的政策聲明2；和（4）作者20余年治療肝硬化腹水患者的經(jīng)驗(yàn)。這些建議的目的是給醫(yī)師提供診斷，治療和預(yù)防方面的首選方法。與標(biāo)準(zhǔn)的治療原則相比，這些建議應(yīng)根據(jù)每例患者具體情況靈活運(yùn)用，具體的這些建議來自于相關(guān)發(fā)表資料。為了對(duì)這些建議的支持依據(jù)進(jìn)行評(píng)級(jí)，美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)實(shí)踐指南委員會(huì)給每項(xiàng)建議都提供了證據(jù)的評(píng)級(jí)（反映了利益與風(fēng)險(xiǎn)）和水平（評(píng)價(jià)其強(qiáng)度或可信度）（表1，選自美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美

3、國(guó)心臟學(xué)會(huì)實(shí)踐指南3）4。這些指南用于指導(dǎo)有臨床癥狀的成人腹水患者的治療。雖然一般治療方法可適用于兒童，但兒科的各項(xiàng)基本指標(biāo)都比成人要小很多并且在成人與兒童之間可能有不能預(yù)料的差異。對(duì)于影像學(xué)檢測(cè)出腹水而沒有臨床表現(xiàn)的患者也不適用，因?yàn)槟壳盀橹惯€沒有相關(guān)資料發(fā)表。在Medline上檢索1966到2007年之間的文獻(xiàn)，搜索主題包括腹水，肝腎綜合癥，飲食治療，藥物治療，放射治療，外科手術(shù)和治療。檢索僅包括英文出版文獻(xiàn)及人類資料。同時(shí)也手工檢索相關(guān)作者檔案以及近期摘要。共檢索到2115篇文獻(xiàn)（其中153篇是2002年為撰寫前一篇有關(guān)腹水指南進(jìn)行同樣檢索后發(fā)表的文獻(xiàn)

4、）序言根據(jù)2006年人口統(tǒng)計(jì)報(bào)告，2004年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示在美國(guó)，肝硬化是導(dǎo)致死亡的第十二大病因5。腹水是肝硬化三大并發(fā)癥中最常見的一種；另外兩種并發(fā)癥是肝性腦病和靜脈曲張破裂出血6。約有50％的代償期肝硬化（未出現(xiàn)以上并發(fā)癥）患者10年內(nèi)會(huì)發(fā)生腹水6。腹水是導(dǎo)致患者住院最常見的肝硬化并發(fā)癥7，腹水和肝腎綜合癥的病理生理在其它地方已經(jīng)被回顧8，在慢性肝臟疾病自然病程中，肝硬化進(jìn)展到液體潴留是一個(gè)重要標(biāo)志：大約15％的腹水患者在1年中死亡并且44%在5年中死亡9。多數(shù)出現(xiàn)腹水的患者建議進(jìn)行肝移植。評(píng)估與診斷病史美國(guó)多數(shù)腹水患者（大約85%）有肝硬化（表2）10，

5、有大約15％的腹水患者，是由于非肝源性原因引起的體液潴留，對(duì)腹水患者的成功治療取決于準(zhǔn)確的腹水病因的診斷；例如利尿劑治療對(duì)腹膜惡性腫瘤沒有效果。腹水患者應(yīng)該詢問引起肝臟疾病的危險(xiǎn)因素，對(duì)于那些沒有明顯肝硬化病因的患者應(yīng)詢問平均體重。非酒精性脂肪性肝炎被認(rèn)為是多數(shù)患者的病因11。既往腫瘤病史，心衰病史，腎臟疾病和結(jié)核病史也很重要，噬血細(xì)胞綜合征可被誤認(rèn)為是肝硬化腹水12，在淋巴瘤或者白血病的時(shí)候，這些患者有發(fā)熱，黃疸和肝脾腫大12。體格檢查出現(xiàn)全腹膨脹則應(yīng)叩診兩側(cè)脅部，如果脅部濁音較正常有所增加（如在患者仰臥位時(shí)腹部后側(cè)面叩診音扣出氣液平面高于正常情況），則應(yīng)

6、進(jìn)行移動(dòng)性濁音的檢查。出現(xiàn)移動(dòng)性濁音檢查腹水的敏感性是83%，特異性為56%13，檢查出移動(dòng)性濁音時(shí)大約已有1500ml的腹水13，如果沒有移動(dòng)性濁音，則患者有腹水的可能性小于10％13，液波震顫和凹坑體征診斷價(jià)值低于移動(dòng)性濁音13，酒精中毒性心肌病引起的腹水癥狀與酒精性肝硬化癥狀相似，前者會(huì)出現(xiàn)頸靜脈擴(kuò)張而后者不會(huì)出現(xiàn)，檢查腦鈉肽或前腦鈉肽（pro–brainnatriureticpeptide）的血濃度有助于鑒別心源性與肝源性腹水14，中位前腦鈉肽濃度前者為6100pg/mL，后者僅為166pg/mL14.巨大囊腫或假性囊腫是可被誤認(rèn)為腹水的極少見原因，

7、腹腔穿刺抽取的液體有其特異性，影像學(xué)可提供正確的診斷15.對(duì)于肥胖病人進(jìn)行腹水的體格檢查有一定的困難。如存在腹水，應(yīng)行腹部超聲以確診。在患者就醫(yī)前腹水通常存在時(shí)間不長(zhǎng)，相反，肥胖則有幾個(gè)月或數(shù)年的緩慢腹部增大。通過病史及體格檢查疑診的新發(fā)腹水?？梢酝ㄟ^腹腔穿刺術(shù)和/或腹部超聲確診。腹水的病因要基于病史，體格檢查和腹水分析的結(jié)果來診斷，一般來說，很少需要進(jìn)行其他的檢查。但是，通常進(jìn)行肝臟超聲以篩查肝細(xì)胞癌，門靜脈血栓和肝靜脈血栓形成。腹腔穿刺術(shù)腹腔穿刺術(shù)以及腹水分析可能是診斷腹水病因最快最有效的方法16，17，可以很容易的鑒別門靜脈高壓引起的腹水和其他原因引起

8、的腹水10，此外，鑒于入院時(shí)常有較高的腹水感染發(fā)生率