心臟瓣膜置換術(shù)后的護(hù)理

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1、心臟瓣膜置換術(shù)后護(hù)理重癥醫(yī)學(xué)科唐敏分類1.房室瓣：包括二尖瓣（位于左心室和左心房之間）、三尖瓣位于右心室和右心房之間）。2.半月瓣：包括肺動(dòng)脈瓣（位于右心室出口）、主動(dòng)脈瓣（位于左心室出口）。最常受累的瓣膜為二尖瓣，其次為主動(dòng)脈瓣。由于心臟瓣膜（包括瓣葉、腱索及乳頭肌）的炎癥引起的結(jié)構(gòu)毀損、纖維化、粘連、縮短，粘液瘤樣變性，缺血性壞死，鈣質(zhì)沉著或者先天發(fā)育畸形，為心臟瓣膜病。最常受累的瓣膜為二尖瓣，其次為主動(dòng)脈瓣。該病多發(fā)生于20～40歲青中年，其中2/3為女性，多有風(fēng)濕熱史。心臟瓣膜的疾病分類瓣膜狹窄：二尖瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈瓣狹窄瓣膜關(guān)閉不全:二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全三尖瓣

2、關(guān)閉不全狹窄合并關(guān)閉不全:二尖瓣狹窄+關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄+關(guān)閉不全聯(lián)合瓣膜病:二尖瓣狹窄+主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全心臟瓣膜病的病因先天畸形：先天性二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣二瓣化等。缺血性心臟病:二尖瓣關(guān)閉不全風(fēng)濕性心臟?。焊鞣N瓣膜病，二尖瓣狹窄多見。感染性心內(nèi)膜炎：瓣膜缺損、穿孔退行性病變：二尖瓣關(guān)閉不全左室擴(kuò)大或升主動(dòng)脈擴(kuò)張：瓣膜關(guān)閉不全心臟瓣膜病的生理病理二尖瓣狹窄：肺淤血、肺動(dòng)脈高壓、右心衰。二尖瓣關(guān)閉不全:左心前負(fù)荷增加、肺淤血、心肌收縮力下降。主動(dòng)脈關(guān)閉不全：左心前負(fù)荷增加、心肌收縮力下降、心排血量減少。主動(dòng)脈瓣狹窄：左室后負(fù)荷增加、室壁增厚、心肌收縮力下降、心排

3、減少。心臟瓣膜替換手術(shù)有哪些限制人造心臟瓣膜替換手術(shù)的適應(yīng)證主要根據(jù)病人心臟瓣膜的損壞程度。凡是瓣膜病變嚴(yán)重又無法做成形手術(shù)的患者，只要全身情況允許都應(yīng)爭取實(shí)施瓣膜替換手術(shù)。病人的年齡沒有絕對限制。通常三尖瓣不做換瓣手術(shù)。只有病變嚴(yán)重時(shí)才實(shí)施瓣膜替換手術(shù)。人造心臟瓣膜替換手術(shù)的相對禁忌癥風(fēng)濕活動(dòng)未被控制或控制不足3個(gè)月；心力衰竭合并心肌缺血損壞者如主動(dòng)脈瓣狹窄的晚期病人。如心功能有所改善，仍爭取手術(shù)。肝、腎功能或全身情況太差而不能經(jīng)受手術(shù)的患者。細(xì)菌性心內(nèi)膜炎病人已出現(xiàn)敗血癥并多處感染者不宜手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備改善心功能采取嚴(yán)格治療措施預(yù)防上呼吸道及肺部感染配合醫(yī)生完成各項(xiàng)化驗(yàn)及檢查應(yīng)有效的改

4、善營養(yǎng)不良病人的營養(yǎng)狀況心理及指導(dǎo)工作術(shù)后護(hù)理心功能的維護(hù)應(yīng)用多功能檢測儀連續(xù)監(jiān)測動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)的變化。依據(jù)病情適量的使用正性肌力藥物和血管擴(kuò)張藥物。拔除氣管插管后，一般仍需要強(qiáng)心、利尿及補(bǔ)鉀治療。術(shù)后強(qiáng)調(diào)維護(hù)左心功能，控制輸液量和速度，預(yù)防發(fā)生肺水腫、左心衰竭。補(bǔ)充及調(diào)整血容量注意單位時(shí)間的液體入量。既不能限制入量過嚴(yán)導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，也不能過多過快的補(bǔ)充液體加重心功能不全。術(shù)后24小時(shí)出入量應(yīng)基本呈負(fù)平衡。術(shù)后血紅蛋白一般維持在100g/L。。呼吸支持遵守呼吸機(jī)使用及護(hù)理原則和注意事項(xiàng)。注意停呼吸輔助前后病人的神智、循環(huán)及血?dú)饣?yàn)的變化，確保拔管前后的平穩(wěn)過渡。維持電解質(zhì)的平衡瓣

5、膜置換術(shù)后病人對電解質(zhì)特別是血鉀的要求很嚴(yán)格，一般血清鉀在4~5mmol/L。如輸入高濃度含鉀液體時(shí)要選擇深靜脈及用輸液泵勻速補(bǔ)鉀，高濃度補(bǔ)鉀后，要及時(shí)復(fù)查血鉀，以決斷下一步的治療。補(bǔ)鉀同時(shí)注意適當(dāng)補(bǔ)鎂。風(fēng)濕性心臟病術(shù)前伴有房顫的病人，部分有腦栓塞或肢體動(dòng)脈栓塞史。術(shù)后應(yīng)注意患側(cè)肢體活動(dòng)并注意功能鍛煉。注意心率、心律的變化抗凝治療靜脈用肝素，口服華法林等。應(yīng)根據(jù)PPT（要求值：時(shí)間24秒左右，活動(dòng)度30﹪左右)和INR（要求值2~2.5）調(diào)整用藥量。引流液顏色及警惕失血的觀察如引流液量過多，是否是魚精蛋白中和肝素不夠。引流液量多而且同時(shí)有血凝塊，若液量突然減少應(yīng)注意觀察有無心包填塞征象（

6、心率快、中心靜脈壓高、血壓低且對升壓藥反應(yīng)差、尿少、臉面顏色異常及頸靜脈怒張等）。引流液大量涌出、顏色紅、溫度高且難以控制，應(yīng)高度警惕胸腔內(nèi)出血可能性。有無慢性心包填塞征象（術(shù)后早期引流不暢、或繼續(xù)在用抗凝治療）：如病人反復(fù)惡心、胸悶、腹脹、心率快、血壓低、靜脈壓高、平臥困難、末梢潮涼、尿少等，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生防感染和溶血注意監(jiān)聽瓣膜音質(zhì)如發(fā)現(xiàn)異常的心雜音及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。若發(fā)生急性卡瓣，應(yīng)采取叩擊心前區(qū)等急救措施，同時(shí)積極配合將病人送往手術(shù)室進(jìn)行急診手術(shù)。瓣膜材質(zhì)生物瓣血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)于機(jī)械瓣。無需終生抗凝治療，因而可避免抗凝治療的出血等并發(fā)癥。術(shù)后抗凝3~6個(gè)月，但如患者合并房顫，巨大左房，術(shù)

7、后發(fā)生過低心排或循環(huán)功能低下者，抗凝時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長（3~6個(gè)月以上）。機(jī)械瓣是我國目前使用量最大的人造心臟瓣膜，它的優(yōu)點(diǎn)是耐久性好，可以安全地使用幾十年。缺點(diǎn)是有誘發(fā)血栓形成、抗感染性差、終生抗凝。