人身意外險理賠案例解析：哪些賠哪些不賠？

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2、防腐隔熱工程技術(shù)有限公司為其34名員工向平安人壽上海分公司投保團體意外保險，趙某為被保險人之一。2008年5月8日，被保險人趙某被重物砸傷左足背；5月13日下午，趙某于上海市閔行區(qū)吳涇醫(yī)院接受手術(shù)治療，當天晚上死亡。吳涇醫(yī)院出具的居民死亡醫(yī)學證明書記載的死亡原因為腦疝、腦血管意外；6月16日，上海交通大學醫(yī)學院病理學教研室尸檢報告結(jié)論為，“臨床診斷：猝死(左跖骨骨折固定術(shù)后)”、“嚴重的腦出血和急性心肺功能衰竭是引起死亡的主要原因”。2008年11月18日，上海市徐匯區(qū)醫(yī)學會出具《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

3、書》，結(jié)論為“趙某與上海市閔行區(qū)吳涇醫(yī)院醫(yī)療爭議不構(gòu)成醫(yī)療事故”。2009年4月16日，趙某的親屬向平安人壽上海分公司申請理賠，要求給付意外身故保險金人民幣2萬元，平安人壽上海分公司于5月8日以被保險人身故屬疾病因素、非合同約定之意外傷害為由拒絕理賠。隨即趙某的親屬以平安人壽上海分公司為被告提起本案訴訟?！　》ㄔ翰门小　≡瓕彿ㄔ赫J為，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)作出的死亡證明和尸檢報告，被保險人趙某的死亡原因為“腦疝、腦血管意外”、“嚴重的腦出血和急性心肺功能衰竭”、“猝死”，可以得出結(jié)論被保險人的死亡是由于疾病

4、造成，不符合保險合同約定的“遭受意外傷害事故”，故對原告要求平安人壽上海分公司支付意外身故保險金的請求不予支持。　　趙某親屬不服，上訴至上海市第二中級人民法院，上訴稱：被上訴人并無確切證據(jù)證明被保險人的死亡原因系疾病。首先，死亡證明雖記載被保險人的死亡原因是腦血管意外引發(fā)腦疝并進而致死，但這是吳涇醫(yī)院根據(jù)臨床表現(xiàn)所作的初步推斷，此推斷已被尸檢報告結(jié)論推翻。其次，原審判決將尸檢報告中臨床診斷部分關(guān)于猝死(左跖骨骨折固定術(shù)后)的記載內(nèi)容認定為報告的結(jié)論屬于明顯錯誤。再次，原審判決對尸檢報告的結(jié)論未能作

5、出正確及完整的理解。　　被上訴人平安人壽上海分公司答辯稱：一、尸檢報告記載被保險人的臨床診斷為“猝死”，死亡原因是嚴重腦出血和急性心肺功能衰竭，而不是因意外死亡。二、上訴人關(guān)于“被上訴人因意外傷害導致足部骨折，骨折導致脂肪栓塞，脂肪栓塞導致腦出血”的主張不能成立。尸檢報告中明確記載“未見明確的脂肪栓子或血栓栓子”。三、根據(jù)保險合同的近因原則，被保險人系因腦出血死亡，與其遭受的意外事故無關(guān)，其死亡原因應為疾病而不是意外。四、上訴人認為死亡證明與尸檢報告不一致的意見錯誤?！　?010年4月14日，二審

6、法院作出終審裁決，認為：本案爭議焦點是被保險人的死亡是否屬于團體人身險合同約定的意外身故。被保險人死亡的主要原因系腦出血和急性心肺功能衰竭引起。雖然尸檢報告的小結(jié)中提到被保險人“腦、肺的病理表現(xiàn)仍提示有急性栓塞的可能。尚請結(jié)合臨床進行分析”。而臨床診斷被保險人系猝死，尸檢報告對其死亡主要原因的結(jié)論仍為腦出血和心肺功能衰竭引起。我國《保險法》規(guī)定，保險事故是指保險合同約定的保險責任范圍內(nèi)的事故，保險人按照保險合同的約定承擔給付保險金的責任。現(xiàn)上訴人并無證據(jù)證明被保險人因腦出血和心肺功能衰竭而死亡與其

7、8天前在工作中遭受意外導致的左趾骨骨折之間存在直接因果關(guān)系，故上訴人認為被保險人的死亡系本案所涉保險合同約定的意外身故，并無事實和法律依據(jù)，故判決不支持上訴人要求被保險人支付意外身保險金的上訴請求，駁回上訴，維持原判?！　“咐u析　　本案的焦點在于被保險人趙某的死亡是否屬于其團體人身險合同約定的意外事故，筆者認為主要包括以下三個法律問題：（一）是否存在屬于保險責任范圍內(nèi)的意外事故；（二）是否發(fā)生保險責任范圍內(nèi)的人身意外傷害；（三）意外事故與意外傷害之間是否存在因果關(guān)系?！　。ㄒ唬┦欠翊嬖趯儆诒ｋU責

8、任范圍內(nèi)的意外事故　　意外事故通常指外來的、劇烈的、偶然性的、造成人身傷害的事件。本案中，趙某所投保的團體人身保險《平安團體意外傷害保險條款》中規(guī)定，“意外傷害指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件”。外來性、劇烈性和偶然性是意外事故的特點。在判斷所發(fā)生事故是否屬于保險責任范圍內(nèi)的意外傷害事故時，應注意以下幾個問題：　　1.意外事故是否發(fā)生于保險責任期間內(nèi)　　應區(qū)別保險合同期間和保險責任期間。保險合同期間指的是保險合同的有效期間，一般自保險合同生效之日起，