藥品零售企業(yè)籌建申請表

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1、藥品零售企業(yè)籌建申請表企業(yè)名稱：南岸區(qū)XXX藥店隸屬單位：無聯(lián)系人：林XX聯(lián)系電話：186XXXXXXXX填報日期：201X年X月X日重慶市食品藥品監(jiān)督管理局制填報說明1、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改和復(fù)印。2、報送申請書時，應(yīng)當(dāng)附送以下材料：（1）法定代表人身份證復(fù)印件；企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、其他從業(yè)人員的身份證、學(xué)歷證、執(zhí)業(yè)藥師注冊證書、專業(yè)技術(shù)職稱證書的復(fù)印件。（2）擬設(shè)營業(yè)場所及周邊衛(wèi)生環(huán)境等情況的說明，附房屋產(chǎn)權(quán)證、房屋租賃合同等復(fù)印件。3、凡申請企業(yè)申報材料時，申請人不是法定代表人或負(fù)責(zé)人本人，企業(yè)應(yīng)當(dāng)提交《授權(quán)委托書》。4、申請書以及其他

2、申報資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4型紙張，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊。藥品零售企業(yè)籌建審批表零售企業(yè)名稱南岸區(qū)XXX藥店擬注冊地址重慶市南岸區(qū)江溪路XXX號選址預(yù)審時間產(chǎn)權(quán)證標(biāo)注面積套內(nèi)80㎡選址預(yù)審企業(yè)陪同人員選址預(yù)審情況結(jié)論：檢查人員簽名：年月日科室意見年月日分管領(lǐng)導(dǎo)意見年月日備注藥品零售企業(yè)籌建通知書編號：經(jīng)辦人：年月日填報說明：1、此表前三欄涉及企業(yè)信息的內(nèi)容由企業(yè)填寫，其余內(nèi)容由分局相關(guān)人員填寫。2、申報企業(yè)憑籌建通知書領(lǐng)取《藥品經(jīng)營許可證》。申請企業(yè)基本情況企業(yè)名稱南岸區(qū)XXX藥店聯(lián)系電話139XXXXXXXXX經(jīng)營地址重慶市南岸區(qū)江溪路X號郵政編碼400

3、060經(jīng)濟(jì)性質(zhì)個人獨資企業(yè)經(jīng)營方式零售法定代表人林XX學(xué)歷大專執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱藥師企業(yè)負(fù)責(zé)人張XX學(xué)歷大專執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)中藥師質(zhì)量負(fù)責(zé)人張XX學(xué)歷大專執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)中藥師擬經(jīng)營范圍化學(xué)藥制劑、抗生素、生化藥品、中成藥、中藥材藥品經(jīng)營面積（套內(nèi)㎡）80㎡倉庫地址無倉貯情況藥品倉庫面積（套內(nèi)㎡）總面積常溫庫陰涼庫冷庫80㎡65㎡10㎡5㎡從業(yè)人員基本情況表崗位姓名性別身份證號學(xué)歷職稱執(zhí)業(yè)資格法定代表人林XX女500XXXXXXXXXX大專藥師無企業(yè)負(fù)責(zé)人張XX女500XXXXXXXXXX大專執(zhí)業(yè)藥師執(zhí)業(yè)中藥師質(zhì)量負(fù)責(zé)人張XX女500XXXXX

4、XXXXX大專執(zhí)業(yè)藥師執(zhí)業(yè)中藥師設(shè)施設(shè)備情況表藥品經(jīng)營場所設(shè)施設(shè)備倉儲設(shè)施設(shè)備空調(diào)X1冷藏柜X1聲明XX藥店法定代表人XXX（或企業(yè)負(fù)責(zé)人XXX）、質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人XXX，均無《藥品管理法》第76條、第83條規(guī)定的情形。法定代表人（或企業(yè)負(fù)責(zé)人）（簽字）：XXX質(zhì)量負(fù)責(zé)人（簽字）：XXX二○一X年X月X日申報資料真實性自我保證聲明本單位（人）根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》和《藥品經(jīng)營許可證管理辦法》等有關(guān)法律的規(guī)定，特申請藥品經(jīng)營許可證，并保證提供的所有申報資料和復(fù)印件真實、有效。特此聲明連鎖公司法定代表（委托人）簽字：XX（公章）藥店（單體）負(fù)責(zé)人（簽字

5、）：XX二〇一X年X月X日