2017常州本級職工基本醫(yī)療保險宣傳提綱

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1、2017年度常州市市本級職工基本醫(yī)療保險宣傳提綱一、職工醫(yī)療保險個人賬戶管理1.在職職工及用人單位按月應(yīng)繳納多少職工醫(yī)療保險費？類別有單位人員靈活就業(yè)人員職工醫(yī)療保險單位個人10%(每年公布的社會保險繳費基數(shù))8%（本單位上年職工工資總額）2%（上年本人實際工資）醫(yī)療救助每人每月5元（所有參保人員，包括退休/退職人員）2.個人帳戶如何劃撥？劃撥時間：在職人員按月繳費到賬后劃撥；退休（退職）每半年（每年的1月及7月）預(yù)劃撥個人帳戶劃撥比例未退休(職)35周歲及以下的職工，本人繳費基數(shù)的2.9%36-45周歲的職工，本人繳費基數(shù)的3.4%46周歲-退休（職）前的職工，本人繳費基數(shù)的4.2%退休(

2、職)社會化發(fā)放的退休（職）人員，按劃撥上月的本人符合規(guī)定的基本養(yǎng)老金（生活費）或基本退休費的5%劃入建國前參加革命工作退休的老工人，按劃撥上月的本人符合規(guī)定的基本養(yǎng)老金（生活費）或基本退休費的6%劃入70周歲及以下全年劃撥個人賬戶不滿540元按540元劃撥，71周歲以上的全年劃撥個人賬戶不滿600元按600元劃撥3.個人賬戶如何使用？個人賬戶1.支付藥品和診療項目等醫(yī)療費用2.結(jié)余金額超出1500元以上部分支付本人以靈活人員方式參加職工醫(yī)保的保險費用支付本人、配偶或子女參加居民醫(yī)保的保險費用購買本人的商業(yè)醫(yī)療保險3.本金和利息可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承二、目前職工基本醫(yī)療保險門診待遇門診待遇享受整體

3、原則：優(yōu)先享受門診慢性病藥費補助、特定診療項目補助、門診特定病種補助等待遇，其他醫(yī)保范圍內(nèi)費用按相關(guān)政策享受普通門診統(tǒng)籌待遇。1.普通門診統(tǒng)籌醫(yī)保基金對參保人員在一個自然年度內(nèi)，超過起付標(biāo)準(zhǔn)但在最高限額內(nèi)符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用按一定比例給予補貼。具體標(biāo)準(zhǔn)見下表：人員類別起付標(biāo)準(zhǔn)（元）最高限額（元）支付比例首診機構(gòu)轉(zhuǎn)診機構(gòu)在職1500350070%50%退休4500建國前參加革命工作的老工人5500如何辦理享受普通門診統(tǒng)籌？首診：規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、公立一級醫(yī)療機構(gòu)就診，直接刷卡享受。轉(zhuǎn)診：由首診醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診到指定的一家二或三級醫(yī)療機構(gòu)就診，在指定的轉(zhuǎn)診機構(gòu)刷卡享受。?？崎T診：三院傳染科

4、、一○二醫(yī)院精神科和德安醫(yī)院精神科（?？崎T診）就診，直接享受，無需轉(zhuǎn)診手續(xù)。急診搶救：急診搶救可在二或三級醫(yī)療機構(gòu)直接辦理急診掛號，按規(guī)定直接刷卡享受，無需轉(zhuǎn)診手續(xù)。異地就醫(yī)人員在異地就醫(yī)的，不受首、轉(zhuǎn)診制度的限制。哪些門診費用不納入普通門診統(tǒng)籌？答：（1）醫(yī)保基金支付范圍外的藥品和診療服務(wù)項目費用；（2）使用醫(yī)保基金支付范圍內(nèi)的藥品和診療服務(wù)項目，應(yīng)當(dāng)由個人按比例先行負(fù)擔(dān)的費用；（3）已享受門診大病、門診慢性病種、門診特定病種、門診特定診療項目統(tǒng)籌待遇的醫(yī)療費用；（4）未經(jīng)首診醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診而發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用；藥店等非首診、轉(zhuǎn)診機構(gòu)發(fā)生的費用；（5）不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的其他費用。2

5、.門診慢性病藥費補助參保人員在符合規(guī)定的定點單位使用規(guī)定的門診慢性病藥費補助目錄范圍的藥品時，符合醫(yī)保規(guī)定的費用可以享受補助。門診慢性病藥費補助額度按月使用，當(dāng)月結(jié)余額度可轉(zhuǎn)到下月使用，累計額度當(dāng)年內(nèi)有效，次年重新計算。如何辦理享受門診慢性病藥費補助？參保人員持有效就醫(yī)病歷、社會保障卡、身份證等資料（其中高血壓、糖尿病需半年以上就醫(yī)病史資料）,至社會保障服務(wù)中心1樓5-6號窗口進行資料初審，初審符合條件者，掃描資料并刷社會保障卡打印準(zhǔn)入表并簽字確認(rèn)，根據(jù)指定時間、醫(yī)院參加醫(yī)學(xué)體檢,體檢時接受人臉識別系統(tǒng)監(jiān)督。體檢結(jié)果經(jīng)醫(yī)學(xué)專家認(rèn)定是否符合政策待遇享受條件，符合的，自體檢次月起可享受門診慢性病

6、藥費補助。關(guān)于門診慢性病高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病6個月病史要求的特別提醒：如果參保人員患有高血壓或糖尿病但一直未正規(guī)就醫(yī)，無書面病史資料，可至市區(qū)綜合性醫(yī)院的心血管?？疲ǜ哐獕海?、內(nèi)分泌專科（糖尿?。┻B續(xù)就診至少6個月，期間應(yīng)遵醫(yī)囑做相關(guān)的檢查，由?？漆t(yī)生客觀詳細(xì)記錄慢性病治療過程。門診慢性病種支付比例支付限額（元/年）社區(qū)其他定點單位未退休（退職）退休（退職）1.高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）75%70%80010002.糖尿病80010003.慢性肝炎（中、重度）80010004.系統(tǒng)性紅斑狼瘡80010005.帕金森綜合癥80010006.惡性腫瘤200024007.惡性腫瘤合并其他病種2400

7、29008.兩種及以上病種合并（惡性腫瘤除外）120015003.門診特定診療項目補助在定點醫(yī)療機構(gòu)刷卡即可直接享受門診特定診療項目待遇，無須辦理其他手續(xù)。診療項目支付比例體外沖擊波碎石醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%高壓氧治療經(jīng)血管介入診療X線計算機體層(CT)掃描醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付60%，個人自付40%磁共振掃描(MRI)單光子發(fā)射計算機斷層顯象(SPECT)彩色多普勒超聲檢查4.門診特定病種補助門診