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1、第十四章呼吸衰竭RespiratoryFailure山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院呼吸科學(xué)習(xí)要求：1、了解呼吸衰竭的病因和分類方法2、熟悉呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制和病理生理改變3、掌握呼吸衰竭的血?dú)夥治龇诸悩?biāo)準(zhǔn)4、掌握呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)和處理原則一、定義（Definition）各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致于在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改和臨床表現(xiàn)的綜合征各種原因通氣、換氣低氧血癥高碳酸血癥病生理改變臨床表現(xiàn)靜息客觀指標(biāo)：海平面大氣壓下、靜息狀態(tài)、呼吸空氣的條件下，PaO2<60mmHg，或伴有Pa
2、CO2>50mmHg排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)心排量降低二、病因（pathogeny）（一）氣道阻塞性疾病(Airwayobstruction)氣管支氣管痙攣、炎癥、腫瘤、異物如COPD、重癥哮喘通氣不足、氣體分布不均勻PaO2↓PaCO2↑（二）肺組織病變(Parenchyma)累及肺泡和（或）肺間質(zhì)的病變?nèi)绶窝住⒅匕Y肺結(jié)核、肺氣腫、肺水腫等肺泡減少、有效彌散面積↓、V/Q失調(diào)PaO2↓或/和PaCO2↑二、病因（pathogeny）（三）肺血管疾病(Vasculardisease)如肺血管栓塞、肺血管炎等V/Q失調(diào)、肺動靜脈樣分流PaO2↓（四）胸廓與胸膜病變(Ches
3、tWall&Pleural)如氣胸、胸腔積液、胸膜肥厚粘連、外傷肺擴(kuò)張受限，通氣減少PaO2↓（五）神經(jīng)肌肉疾病(Neuromusculardisease)腦血管病變、腦炎、顱腦外傷、重癥肌無力等呼吸中樞抑制、呼吸動力下降通氣不足PaO2↓PaCO2↑三、分類按動脈血?dú)獍窗l(fā)病急緩按發(fā)病機(jī)制PaO2<60mmHg肺換氣障礙（V/Q失調(diào)、肺動靜脈樣分流、彌散障礙）如嚴(yán)重肺部感染、間質(zhì)肺病、肺栓塞PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHg肺泡通氣不足，或伴有換氣障礙如COPDⅠ型：Ⅱ型：急性：慢性：突發(fā)因素如嚴(yán)重肺疾患、創(chuàng)傷、氣道阻塞，短時間引起呼衰，機(jī)體不能很快代償，
4、可危及生命慢性病如COPD、間質(zhì)病，較長時間發(fā)展為呼衰，機(jī)體逐漸適應(yīng)代償臨床常見慢性呼衰急性加重三、分類按發(fā)病機(jī)制其一通氣性呼吸衰竭換氣性呼吸衰竭泵衰竭：神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉接頭、呼吸肌、胸廓其二肺衰竭：肺組織、氣道、肺血管病四、發(fā)病機(jī)制低氧血癥（Hypoxemia）高碳酸血癥（Hypercapnia）各種病因5種機(jī)制（一）肺通氣不足（hypoventilation）（二）彌散障礙（diffusionabnormality）（三）肺通氣/血流比例失調(diào)（ventilation－perfusionmismatch）（四）肺內(nèi)動靜脈解剖分流增加（五）氧耗量增加四、發(fā)病機(jī)制（一）
5、肺通氣不足（hypoventilation）靜息狀態(tài)有效肺泡通氣量4L/min，PaCO2=0.863×VCO2/VAPaCO2與VA成反比通氣不足，常產(chǎn)生Ⅱ型呼衰四、發(fā)病機(jī)制（二）彌散障礙（diffusionabnormality）氣體的彌散量取決于肺泡膜兩側(cè)的氣體分壓差肺泡的面積與厚度氣體的彌散常數(shù)血液與肺泡接觸的時間CO2彌散速度為O2的21倍彌散障礙，常產(chǎn)生I型呼衰四、發(fā)病機(jī)制（三）通氣/血流比例（V/Q）失調(diào)： （Ventilation—perfusionmismatch）正常V/Q=0.8V/Q失調(diào)兩種形式：①部分肺泡通氣不足V/Q未氧合血進(jìn)入肺靜脈肺動靜脈
6、分流（功能性分流）肺泡萎陷、肺炎、肺不張、肺水腫肺栓塞V/Q失調(diào)，常產(chǎn)生I型呼衰②部分肺泡血流不足V/Q肺泡通氣不能充分利用死腔樣通氣(deadspace-likeventilation)四、發(fā)病機(jī)制（四）肺內(nèi)動-靜脈解剖分流增加肺動脈內(nèi)的靜脈血未經(jīng)充分氧合而直接注入肺靜脈，可導(dǎo)致PaO2降低，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥，這是V/Q失調(diào)的一種特殊形式。提高吸氧濃度并不能有效提高動脈血氧分壓肺動-靜脈瘺常產(chǎn)生I型呼衰（五）氧耗量增加四、發(fā)病機(jī)制缺氧加重發(fā)熱寒顫抽搐呼吸困難機(jī)體耗氧量五、病理生理低氧血癥和高碳酸血癥對機(jī)體的影響1、對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響肺性腦病(pulmonary
7、encephalopathy)2、對循環(huán)系統(tǒng)的影響3、對呼吸系統(tǒng)的影響4、對腎功能的影響5、對消化系統(tǒng)的影響6、對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響(一)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響PaO2↓急性缺O(jiān)2：4～5min不可逆腦損害逐漸缺氧：輕PaO250～60mmHg注意力、定向力、智力↓中PaO240～50mmHg恍惚、譫妄重PaO2<30mmHg昏迷<20mmHg數(shù)分鐘腦細(xì)胞不可逆損傷五、病理生理PaO2↓PaCO2↑對機(jī)體影響五、病理生理PaO2↓PaCO2↑對機(jī)體影響輕度:皮質(zhì)下層刺激，興奮皮質(zhì)頭痛、頭暈、煩躁不安、精神錯亂CO2繼續(xù)上升：皮質(zhì)下層抑制
