流行性乙型腦炎病例個案調(diào)查表

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1、流行性乙型腦炎病例個案調(diào)查表病例編碼□□□□□□□□□□□一.一般情況1.1傳染病報告卡卡片編號*：1.2身份證號*：□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3報告日期*：20年月日□□□□/□□/□□1.4調(diào)查日期*：20年月日□□□□/□□/□□1.5患者姓名**：（患兒家長姓名：）1.6性別**：①男②女□1.7出生日期**：年月日□□□□/□□/□□1.7.1（如出生日期不詳，實足年齡**：年齡單位：歲月天）□□□1.8病人屬于**：(1)本縣區(qū)(2)本市其他縣區(qū)（3）本省其它地市(4)外省(

2、5)港澳臺(6)外籍□1.9患者職業(yè)**：□（1）幼托兒童(2)散居兒童(3)學(xué)生（大中小學(xué)）(4)教師(5)保育員及保姆(6)餐飲食品業(yè)(7)商業(yè)服務(wù)(8)醫(yī)務(wù)人員(9)工人(10)民工(11)農(nóng)民(12)牧民(13)漁（船）民(14)干部職員(15)離退人員(16)家務(wù)及待業(yè)(17)其他（18）不詳1.10居住情況：⑴散居⑵集體（托幼、學(xué)校、工地）⑶流動人口⑷其他⑸不祥□1.11戶籍地**：口①本縣區(qū)戶口②本省其他縣區(qū)戶口③外省戶口1.11.1若是非本縣區(qū)戶口，本縣居住時間*：□①＜25天②≥25

3、天，＜3個月②3～11個月③≥1年1.11.2發(fā)病前25天內(nèi)外出情況，及其外出范圍*：　　　　□①到本市其它縣②到本省其它市③到外省(標(biāo)明)④本?。馐、轃o外出史1.12聯(lián)系人**：聯(lián)系電話：工作單位：1.13家庭現(xiàn)住址(詳填)**：省地（市）縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（居委會）（門牌號）二.發(fā)病情況2.1發(fā)病日期**：20年月日（病原攜帶者填初檢日期或就診時間）□□□□/□□/□□2.2就診日期*：20年月日□□□□/□□/□□2.3發(fā)病地點：_______________________2.4病例報

4、告單位：2.5病例報告單位級別：①村級②鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級③縣(區(qū))級④市(地)級⑤省級⑥其它□2.6住院日期*：20年月日□□□□/□□/□□2.7入院診斷*：①疑似病例②臨床診斷病例③實驗室確診病例④其它□2.8臨床診斷日期**：20年月日□□□□/□□/□□2.9臨床分型*：①輕型②中型③重型④極重型□2.10出院日期**：20年月日□□□□/□□/□□2.11死亡日期**20年月日□□□□/□□/□□2.12出院診斷*：①臨床診斷病例②實驗室診斷病例③排除病例④未定⑤其它□三．臨床表現(xiàn)3.1臨床癥狀3

5、.1.1起病急*：①是②否⑨不詳□3.1.2發(fā)熱*：①有?、跓o⑨不詳□3.1.2.1如有發(fā)熱*：　①＜39℃②39℃～40℃③>40℃□3.1.3頭痛*①劇烈②輕微?、蹮o④年齡小，難以判斷⑨不詳□43.1.4頭暈*①有?、跓o③年齡小，難以判斷⑨不詳□3.1.5腹痛*①有　②無③年齡小，難以判斷⑨不詳□3.1.6腹瀉①有　②無?、岵辉敗?.1.7惡心①有　②無?、勰挲g小，難以判斷⑨不詳□3.1.8嘔吐*①有?、跓o　⑨不詳□3.1.8.1如有嘔吐，噴射性嘔吐*①有　②無?、岵辉敗?.1.9精神萎靡*①有　

6、②無?、岵辉敗?.1.10易激惹①有?、跓o　⑨不詳□3.1.11嗜睡*①有?、跓o⑨不詳□3.1.12煩躁*①有　②無⑨不詳□3.1.13驚厥①有?、跓o?、岵辉敗?.1.14意識障礙*①有②無⑨不詳□3.1.15抽搐*①局部肌肉小抽搐②反復(fù)抽搐③反復(fù)或持續(xù)性強(qiáng)烈抽搐④無⑨不詳□3.1.16呼吸衰竭*①有　②無⑨不詳□3.1.17循環(huán)衰竭*①有?、跓o　⑨不詳□3.2臨床體征3.2.1血壓改變*①升高?、诮档廷壅＂岵辉敗?.2.2呼吸節(jié)律改變①有?、跓o⑨不詳□3.2.3瞳孔大小改變①有　②無⑨不詳□3.2

7、.4腦膜刺激征*①有?、跓o⑨不詳□3.2.5前囪膨隆*①有?、跓o⑨不詳□3.2.6腹壁反射①有　②無⑨不詳□3.2.7提睪反射①有?、跓o⑨不詳□3.2.8病理反射*3.2.8.1肌張力增強(qiáng)*①有②無⑨不詳□3.2.8.2巴彬斯基征*①有?、跓o⑨不詳□3.3并發(fā)癥*3.3.1支氣管肺炎*①有　②無⑨不詳□3.3.2肺不張*①有?、跓o?、岵辉敗?.3.3敗血癥*①有　②無?、岵辉敗?.3.4胃腸道出血*①有　②無⑨不詳□3.3.5尿路感染*①有?、跓o?、岵辉敗?.3.6其它（請注明）：四.乙腦疫苗免疫史4

8、.1乙腦疫苗接種史*:①有②無⑨不詳□4.2接種依據(jù)*:①接種證②接種卡③家長回憶④其它□4.3若接種,則疫苗種類*:①減毒活疫苗②滅活疫苗③二者皆有⑨不詳□4.4若接種過乙腦疫苗,則接種次數(shù)□①1次②2次③3次④4次⑤5次⑥≥6次⑨不詳4.5乙腦疫苗接種時間*:4.5.1乙腦滅活疫苗*:a.第1次接種時間:年月日□□□□/□□/□□b.第2次接種時間:年月日□□□□/□□/□□c.第3次接種時間:年月日□□□□/□□/□□d.第4次接種時間:年月日□□