藥師執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表

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1、藥師執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表姓名性別出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片(加蓋體檢醫(yī)院公章)身份證號□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作單位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼疾色覺耳鼻喉聽力左右醫(yī)師意見：簽名：耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉口腔粘膜醫(yī)師意見：簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次/分脈搏次/分血壓/mmHg醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他外科身高厘米體重千克醫(yī)師意見：簽名：皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他輔助檢查結(jié)果胸透醫(yī)師簽名：心電圖（附化驗單）醫(yī)師簽名：肝功能（附化驗單）檢驗師簽名：血常規(guī)（

2、附化驗單）血型檢驗師簽名：尿常規(guī)（附化驗單）檢驗師簽名：體檢結(jié)果結(jié)果：（請在以下項目序號前打“√”表示選定該項體檢結(jié)果）①健康或正常②一般或較弱③有慢性?、軅魅静魅酒冖菥癫“l(fā)病期⑥身體殘疾說明：一、如選擇上述結(jié)果③，請繼續(xù)在下列符合的項目上用“√”表示：1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病8、糖尿病9、其他：二、如選擇上述果①⑤⑥之一者，請具體說明：體檢醫(yī)院蓋章醫(yī)師簽名：體檢日期：年月日填報日期：年月日執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見執(zhí)業(yè)機構(gòu)蓋章負責人簽名：填報日期：年月日