靜脈輸液知情同意書

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1、《靜脈輸液知情同意書》尊敬的患者：???您好！根據(jù)您的病情，我院需要為您進(jìn)行靜脈輸液治療，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)向您說明如下，請(qǐng)你在接受治療前務(wù)必仔細(xì)閱讀。如您有任何不明之處，敬請(qǐng)及時(shí)提出，您將會(huì)得到相信的解答。????一、靜脈輸液治療具有較大的風(fēng)險(xiǎn)性，常見的不良反應(yīng)包括：???1.輸液反應(yīng)（含遲緩反應(yīng)）導(dǎo)致短期發(fā)熱、寒戰(zhàn)、個(gè)別患者出現(xiàn)一過性白細(xì)胞升高或轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)發(fā)熱較長、皮膚水皰等，絕大多數(shù)輸液反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理可以短期內(nèi)治愈；???2.局部刺激、滲液、出血或感染等，常見但不嚴(yán)重，經(jīng)對(duì)癥處理可以短期內(nèi)消失，個(gè)別出

2、現(xiàn)靜脈炎，與個(gè)人體質(zhì)有關(guān)；???3.某些藥物即使過敏試驗(yàn)陰性，仍可能出現(xiàn)遲發(fā)性過敏反應(yīng)，出現(xiàn)皮疹、瘙癢、剝脫性皮炎等癥狀，部分患者可能遺留皮膚色素異常，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)過敏性休克危及性命；???4.某些藥物說明書不要求過敏試驗(yàn)，但可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)；???5.藥品說明書已經(jīng)指出的藥品本身的副作用等，與靜脈輸液本身無關(guān)，請(qǐng)您詳細(xì)閱讀藥品說明書；???6.其他不可預(yù)知的不良反應(yīng)。???醫(yī)護(hù)人員將嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，將上述風(fēng)險(xiǎn)降至最低程度，但當(dāng)前醫(yī)療水平對(duì)上述風(fēng)險(xiǎn)不能預(yù)測和完全避免，醫(yī)院無法承諾避免，出現(xiàn)上述反應(yīng)時(shí)，搶救費(fèi)、治

3、療費(fèi)用等需要您自己承擔(dān)。???二、如果您在輸液過程中出現(xiàn)心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等情況，請(qǐng)您立即與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系，同時(shí)停止輸液。???三、在輸液過程中，不要自行調(diào)整輸液速度（滴數(shù)），以防止因輸液速度過快而出現(xiàn)急性心力衰竭或其他問題。在輸液完成后，請(qǐng)您不要突然起身或變化體位，以防意外發(fā)生。???四、建議您有成年家屬陪伴，以便在發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行處理。???五、發(fā)生輸液問題的糾紛時(shí)，若您對(duì)藥品成分產(chǎn)生懷疑，請(qǐng)告知護(hù)理人員，由雙方封存，保存在輸液科室，不要搶奪，否則，依法由您承擔(dān)一切后果。

4、??????????????????????醫(yī)生/護(hù)士簽名--------???再次確認(rèn)：我已仔細(xì)閱讀（或由家屬/護(hù)士向我宣讀）上文并理解其含義，了解了可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于我提出的問題，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)進(jìn)行了詳細(xì)的解答。我申請(qǐng)并同意醫(yī)院為我進(jìn)行靜脈輸液治療。????????????????????????患者本人或代理人簽字：------與患者的關(guān)系????????????????????????????????????????????????????年???月???日???（本表門診患者由門診注射室保存一個(gè)月，

5、住院患者納入住院病歷檔案）??患者????您好！根據(jù)您的請(qǐng)求，我院擬派醫(yī)務(wù)人員在您的家中為您進(jìn)行靜脈輸液治療。鑒與家庭靜脈輸液治療具有很大的風(fēng)險(xiǎn)，因此現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)向您說明如下，請(qǐng)您在接受治療前務(wù)必仔細(xì)閱讀。如您有任何不明之處，敬請(qǐng)及時(shí)提出，您將會(huì)得到詳細(xì)的解答。??一、任何藥物都有一定的副作用。為了避免藥物對(duì)身體的損害，用藥的基本原則是盡可能采用口服或肌肉注射，盡量不采用靜脈輸液，尤其是在家中接受治療時(shí)。??二、?過敏性休克大都猝然發(fā)生；約半數(shù)患者在接受病因抗原（例如青霉素G注射等）5分鐘內(nèi)發(fā)生癥狀，僅10%患者

6、癥狀起于半小時(shí)以后，極少數(shù)患者在連續(xù)用藥的過程中出現(xiàn)本癥。過敏性休克有兩大特點(diǎn)：一是有休克表現(xiàn)即血壓急劇下降到10.6/6.6kPa(80/50mmHg)以下，病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，輕則朦朧，重則昏迷。二是在休克出現(xiàn)之前或同時(shí)，常有一些與過敏相關(guān)的癥狀。通常都突然發(fā)生且很劇烈，若不及時(shí)處理，?？晌＜吧?。列述如下：（一）皮膚粘膜表現(xiàn)?往往是過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹和（或）血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)噴嚏、水樣鼻涕、音啞、甚而影響呼吸。（二）呼吸道阻塞癥狀?是本癥最多見的表現(xiàn)，也

7、是最主要的死因。由于氣道水腫、分泌物增加，加上喉和（或）支氣管痙攣，患者出現(xiàn)喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、以致因窒息而死亡。（三）循環(huán)衰竭表現(xiàn)?病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降，脈搏消失，乃至測不到血壓，最終導(dǎo)致心跳停止。少數(shù)原有冠狀動(dòng)脈硬化的患者可并發(fā)心肌梗塞。（四）意識(shí)方面的改變?往往先出現(xiàn)恐懼感，煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生意識(shí)不清或完全喪失；還可以發(fā)五筆型抽搐、肢體強(qiáng)直等。（五）其他癥狀?比較常見的有刺激性咳嗽，連續(xù)打嚏、惡心、嘔吐、

8、腹痛、腹瀉，最后可出現(xiàn)大小便失禁。????三、?如果您在輸液過程中出現(xiàn)心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等情況，請(qǐng)您及家屬立即停止輸液，同時(shí)與醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系，或及時(shí)轉(zhuǎn)送醫(yī)院。為此，您或家屬需要事先掌握拔除輸液針的方法，醫(yī)務(wù)人員將會(huì)給您一定的指導(dǎo)。???四、在輸液過程中，您不要自行調(diào)整輸液速度（滴數(shù)），以防止因輸液速度過快而出現(xiàn)急性心力衰竭或其他問題。更換液體時(shí)，您還應(yīng)