內科病例分析匯總

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1、心血管病例一病情簡介患者蔣昌榮，男，74歲。住院號667549。因“突發(fā)心前區(qū)疼痛2小時”入院。2小時前患者無明顯誘因突然出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，呈持續(xù)性，程度難忍受，可向左肩部放射，伴有瀕死感，伴大汗淋漓，面色蒼白。無心悸氣促，能平臥。入院后予含服硝酸甘油后癥狀未能緩解。既往有高血壓病史，最高血壓達200/100mmHg。否認糖尿病、腦卒中病史，否認近期有重大外傷、手術史，否認血液疾病史。查體：T37.8℃R26次/分P95次/分Bp130/70mmHg神志清楚，急性痛苦面容，口唇無發(fā)紺。頸靜脈無怒

2、張，雙肺呼吸音清，雙肺可聞及中等量的小水泡音，對稱，未聞干性羅音，心濁音界稍向左下擴大，心率95次/分，律齊，S1低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。本患者的臨床特點？查體：T37.8℃R26次/分P95次/分Bp130/70mmHg神志清楚，急性痛苦面容，口唇無發(fā)紺。頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，雙肺可聞及中等量的小水泡音，對稱，未聞干性羅音，心濁音界稍向左下擴大，心率95次/分，律齊，S1低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾

3、肋下未捫及，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。61考慮診斷為？要和哪些疾病相鑒別？首要做哪些檢查協(xié)助診斷？綜上，診斷考慮為冠心病急性心肌梗死鑒別診斷：1.心絞痛2.急性心包炎3.急性肺動脈栓塞4.主動脈夾層5.急腹癥心絞痛：心絞痛的性質、部位與心肌梗死相似，但其疼痛的程度沒有心肌梗死的劇烈，疼痛呈陣發(fā)性而非持續(xù)性，休息或含服硝酸甘油后癥狀可緩解。在心絞痛發(fā)作時心電圖表現(xiàn)可有S-T段壓低或抬高，但癥狀緩解后恢復正常，肌紅、肌鈣蛋白、心肌酶一般不升高，有時在不穩(wěn)定型心絞痛中肌紅、肌鈣蛋白可升高，但一般不超過正常

4、的兩倍。故結合本患者的臨床癥狀特點及輔助檢查可排除此診斷。61急性心包炎：急性心包炎也可有劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，但一般疼痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時加重，有時可聞及心包摩擦音，全身癥狀不如心肌梗死明顯。心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無異常Q波的出現(xiàn)。肌紅、肌鈣蛋白、心肌酶一般不升高。故結合本患者的臨床癥狀特點及輔助檢查可排除此診斷。急性肺動脈栓塞：急性肺動脈栓塞有胸痛、咯血、呼吸困難、休克及右心負荷急劇增加的臨床表現(xiàn)（頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫），心電圖有I導聯(lián)S波加深，III導聯(lián)

5、Q波明顯T波倒置。肌紅、肌鈣蛋白、心肌酶一般不升高。行CTCA檢查可明確診斷。主動脈夾層：此類患者一般有高血壓病史，有劇烈而持久的胸痛，開始呈撕裂痛，后呈悶痛，常放射到背、肋、腹部、腰、下肢，兩上肢的血壓和脈搏有明顯的差別。肌紅、肌鈣蛋白、心肌酶一般不升高。行CTCA檢查可明確診斷。急腹癥：主要與表現(xiàn)為上腹部疼痛的心肌梗死相鑒別，一般無心電圖、肌紅、肌鈣蛋白、心肌酶等表現(xiàn)。可查血、尿淀粉酶，腹部B超、腹部CT明確。怎樣治療?一、一般治療1、休息：急性期12小時絕對臥床休息（被動翻身，床上大小便），如

6、果沒有并發(fā)癥，24小時囑患者在床上行肢體活動，第3天可下床活動。2、中流量吸氧。3、監(jiān)測生命征。4、止痛。嗎啡、度冷丁二、心肌再灌注治療61主要有三種方式：①溶栓治療；②介入治療；③主動脈—冠狀動脈旁路移植術三、溶栓治療適應癥溶栓治療適應癥：①兩個或兩個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高（胸導聯(lián)≥2mV，肢導聯(lián)≥1mV）或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導阻滯；②起病＜12小時，年齡＜75歲；③起病時間達12～24小時，但如果有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高可考慮。溶栓治療禁忌癥：①既往發(fā)生過出血性腦卒中患者，

7、1年內發(fā)生過缺血性腦卒中患者；②顱內腫瘤；③近期（2～4周）有活動性內臟出血；④疑為動脈夾層；⑤嚴重未控制的高血壓（＞180/110mmHg）；⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥物或已知有出血傾向；⑦近期（＜3周）外科大手術；近期（＜2周）有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術；⑧近期（2～4周）有創(chuàng)傷史或心肺復蘇史。介入治療包括那些方式？急診PTCA適應癥？介入治療：急診PTCA、支架植入術、補救性PCI、溶栓治療再通者PCI。急診PTCA適應癥：①心肌梗死患者；②有溶栓禁忌癥患者；③61心肌梗死并發(fā)心源性

8、休克。（只處理引起本次癥狀的相關血管）本患者選擇哪種方式為好？綜上，結合本患者的臨床特點及既往病史，既可行溶栓治療，也可行急診PTCA。若病人就醫(yī)醫(yī)院有條件行PCI術，應首先急診PTCA治療，若無首先行溶栓治療，再擇期行PCI術。n四、基礎治療：ABCDE方案nA：抗血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷；抗心絞痛：硝酸類制劑;ACEInB：預防心律失常，控制血壓：倍他樂克、nC：血脂水平的控制，戒煙：他汀類降脂藥物的使用（立普妥）nD：控制血糖、控制飲食nE：適當的體育鍛煉