從偏頭痛治療看國外針刺臨床研究

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1、從偏頭痛治療看國外針刺臨床研究【摘要】2005年5月《JAMA》上刊登的《Acupunctureforpatientswithmigrainearandomizedcontrolledtrial》一文中對針刺穴位選擇、針刺操作和針刺時間選擇等方面進行分析，對于針刺這一特殊的治療方法，其療效受著多方面因素的影響，在采用針刺方法治療疾病時除重視取穴外，還應(yīng)對疾病的辨證論治，針刺手法及治療時間予以重視?！娟P(guān)鍵詞】偏頭痛/針灸療法；針刺穴位；得氣/針灸效應(yīng)針刺療法以其簡、便、廉、效的特點廣泛運用于多種疾病的治療和預(yù)防中，但隨著循證醫(yī)學(xué)的興起，針刺的臨床療效評價卻遇到了

2、前所未有的挑戰(zhàn)，其臨床療效受到了質(zhì)疑［1］。在目前的報道中，針刺鎮(zhèn)痛一直是各界關(guān)注的焦點，其中又以偏頭痛為重中之重。就其療效，雖然擁有大量的歷史文獻和臨床經(jīng)驗作為支持，但在循證醫(yī)學(xué)的療效評價體系中卻未能得到充分肯定，在國外臨床研究報道中更為明顯。研究者嚴格按照循證醫(yī)學(xué)相關(guān)原則進行設(shè)計和操作，使得他們的研究嚴謹而客觀，但在治療穴位配伍及針刺操作方法方面，卻沒有作出詳細規(guī)定，因此所得到的研究結(jié)果是否能夠代表針刺本身的療效值得商榷。筆者通過分析2005年5月《JAMA》上刊登的《Acupunctureforpatientswithmigrainearandomize

3、d9controlledtrial》［2］(針刺治療偏頭痛的隨機對照試驗)一文對國外臨床研究及文獻報道中普遍存在的一些問題進行探討。1穴位選擇在穴位選擇上，從文章引用的相關(guān)文獻可知其治療方法是經(jīng)專家制定初步方案和臨床針灸醫(yī)師共同討論后，最終結(jié)合研究小組意見和外界的各種建議后確定的［3］。這樣的過程使得最后的治療既符合了標準化的臨床研究原則，也滿足了臨床個體化的治療需要。從這一點上，可以看出國外針刺研究的嚴密和細致，針刺處方不僅體現(xiàn)出了研究者嚴謹?shù)乃悸?，還避免了臨床治療的隨意性。同時由于充分考慮了針刺醫(yī)師的意見使得研究的操作性大大提高，并且避免了僵化的研究模式造成

4、患者依從性較差的情況。按照文中所述，治療分為主穴和配穴。其中主穴包括膽經(jīng)的風(fēng)池、丘墟，督脈的百會，肝經(jīng)的太沖等穴。分析穴位組成可以發(fā)現(xiàn)這些穴位功能偏向于平熄肝風(fēng)。在經(jīng)脈循行上，肝膽經(jīng)脈布及頭部前額、兩側(cè)及頭頂。同時肝通過督脈影響于頭腦。此外在臟腑作用上，通過氣、血、陰、陽相互為用，相互影響。而頭痛的發(fā)生與肝之疏泄、藏血功能異常導(dǎo)致氣、血、陰、陽失調(diào)有著密切關(guān)系。由此可見，上述穴位處方充分考慮了偏頭痛發(fā)病機理的特點，從肝膽經(jīng)入手不失為一個比較便捷的方案。9但作為一項大樣本（302名病人）的臨床研究，單方面考慮一種病理變化是不夠的。中醫(yī)講究辨證論治，雖然偏頭痛的發(fā)生

5、與肝經(jīng)的變化有著密切聯(lián)系，但是對于同一疾病，也會因患者不同的身體特點出現(xiàn)不同的證候表現(xiàn)。以我國為例，近幾年出版的《中藥新藥治療偏頭痛的臨床研究指導(dǎo)原則》和《頭風(fēng)診斷與療效評定標準》中分別將本病分為肝陽上亢，痰濁，腎虛諸型及風(fēng)火候，風(fēng)痰候，風(fēng)瘀候等候［4］。這說明偏頭痛的中醫(yī)證型是多樣化的。對于本研究而言，受試者人群分布較廣，其證型分布與治療方法是否相符文中并未給出詳細答案，因此主穴的治療效果是否存在也無從考證。從文中描述可以看到，研究設(shè)計者提到了醫(yī)生在主穴基礎(chǔ)上可以辨證選穴，這里似乎反映出設(shè)計者對辨證論治思想的貫徹。但研究設(shè)計者忽略了一個重要的問題，研究的對象是

6、針灸，而針灸治療的基礎(chǔ)是中醫(yī)對疾病的獨特認識，即治療的是“證”，而非單純現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“病”。僅僅羅列出疾病的診斷標準是不夠的，只有制定出詳細的中醫(yī)辨證標準才是一個完整的中醫(yī)臨床研究方案。其實，類似的情況在國外文獻中并不罕見。研究者在重視診斷標準的同時卻忽略了中醫(yī)理論中對辨證的重視。究其原因，一方面由于國外研究者對于中醫(yī)理論的理解還較為表面，另一方面則是由于臨床隨機對照研究方法還不能完全適用于針刺這一特殊治療方法所造成的。92針刺操作在這一點上，文中未提出具體針法操作，僅僅指出每次治療時需要至少1次的刺激，并且在可能情況下達到“得氣”效果。這種重視治療穴位的選取，輕

7、視手法操作的規(guī)定在國外臨床研究文獻中并不少見。2.1“得氣”概念針刺之所以能夠治病，是因其具有“調(diào)氣”作用?！皩幨鋾r，勿失其氣”，表明了“氣”在針刺治療中有著重要意義。在這篇文獻中提到了針刺組治療時達到“得氣”（但不必每次治療都出現(xiàn)），而對照組則需避免這種效果的出現(xiàn)，這在一定程度上反映出國外研究者充分重視了“氣”在治療中的作用。但在操作中卻忽略了一個重要的概念，何謂得氣。根據(jù)文中所述，國外研究者所理解的“得氣”就是病人體會到的一種放射感（irradiatingfeeling），這樣的認識是否符合中醫(yī)理論認識。在《素問·離合真邪論》中提到：“吸則內(nèi)針，無令氣忤。

8、靜以久留，無令邪布。吸則