醫(yī)源性膽道損傷的原因及預防

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1、醫(yī)源性膽道損傷的原因及預防【摘要】目的分析醫(yī)源性膽道損傷的原因，并提出相應預防措施。方法根據(jù)我院膽道損傷7例及外院轉入4例，共11例資料分析易造成膽道損傷的原因，并將其歸納為病理因素，解剖變異及術者和手術條件因素。針對各種致?lián)p因素提出應當采取的預防措施。結果本組11例因病理因素所致膽道損傷6例，解剖變異膽道損傷2例，因手術條件不滿意，顯露不良或術者的原因所致3例。結論強調術中良好的顯露和術者的高度責任感是避免醫(yī)源性膽道損傷的重要因素。提倡順逆結合切除膽囊，在明確三管關系之后切斷膽囊管。充分認識解剖變異和炎癥粘連給解剖膽囊三角帶來的困難，要求術者認

2、真對待謹慎行事?！娟P鍵詞】醫(yī)源性損傷膽道預防醫(yī)源性膽道損傷是普通外科少見但后果較為嚴重的一種手術并發(fā)癥。本文分析我院近20年所發(fā)生及收治的11例醫(yī)源性膽道損傷的原因及教訓，現(xiàn)報告如下?！　?臨床資料5本組11例，男3例，女8例，年齡40～64歲，平均年齡52歲。造成膽道損傷的手術：開腹膽囊切除8例，腹腔鏡膽囊切除3例。損傷發(fā)現(xiàn)時間：術中發(fā)現(xiàn)4例，術后2周內發(fā)現(xiàn)7例。膽道損傷情況：膽道橫斷2例。膽道側壁損傷7例，膽道結扎2例，膽道損傷部位，膽總管5例，肝總管6例，無死亡?！　?討論醫(yī)源性膽道損傷可發(fā)生于上腹部各種手術因膽囊切除所致者占83.3%～9

3、1.1%［1］。本組11例中8例為開腹膽囊切除術，3例為腹腔鏡膽囊切除術。2.1本組膽道損傷原因2.1.1病理因素（1）由于膽囊炎癥反復發(fā)生，使局部組織粘連，膽囊三角解剖關系不清，尤其在急性炎癥期因局部炎癥水腫使組織疏松脆弱，極易在解剖膽囊三角時損傷膽道。本組4例與此有關。（2）膽囊頸部或膽囊管結石嵌頓并與肝總管或膽總管粘連切除膽囊過程中損傷膽道。本組因此造成肝總管損傷2例。2.1.2解剖因素5（1）膽囊管變異發(fā)生率為25%［2］，其中易造成膽道損傷的類型是膽囊管過短，膽囊管與膽總管并行，膽囊管繞過右肝管匯入膽總管等［3］。本組1例膽囊管與膽總管

4、并行，在剝離膽囊管過程中損傷肝總管。（2）因Glission鞘內組織結構疏松，術中牽拉膽囊使膽道成角，三管關系不清，在切除膽囊管時損傷膽道。本組1例在解剖膽囊管時將膽總管牽出Glission鞘，并將其誤認為膽囊管切斷，術中及時發(fā)現(xiàn)做膽道端端吻合。2.1.3術者及手術條件方面的因素術者經驗不足或盲目自信、單純追求手術速度而不注意手術質量，及手術中麻醉不滿意，顯露不充分也是造成醫(yī)源性膽道損傷的原因，本組因此造成膽道損傷3例，其中膽總管橫斷1例，盲目鉗夾損傷1例，1例為半橫斷損傷肝總管，有幸及時發(fā)現(xiàn)，修補后未釀成不良后果。2.2膽道損傷的預防2.2.1

5、手術條件及術者的經驗和警惕性預防膽道損傷的關鍵因素是術者對膽道損傷嚴重后果的深刻認識。滿意的麻醉、良好的照明和充分的顯露是手術成功的基本條件，一味追求小切口，在顯露不滿意，刀口緊張，照明不好的情況下勉強手術，常會造成膽道的損傷。作為術者應時刻警惕膽道損傷的發(fā)生，并了解膽道損傷將給患者帶來怎樣的后果。2.2.2提倡順逆結合切除膽囊在剝離膽囊前，常規(guī)剪開膽囊三角區(qū)的Glission鞘，解剖出膽囊時接近膽囊管的標志，防止損傷肝外膽道，也可防止切除膽囊過程中將膽囊內結石擠入膽道。在處理膽囊三角時，切忌粗暴分離，不勉強處理膽囊動脈。剝離膽囊頸和膽囊管時應貼

6、近膽囊，防止因膽囊管變異或與膽道粘連而損傷膽道。52.2.3明確三管關系后切除膽囊在切除膽囊前，明確膽囊管與肝總管和膽總管的關系是避免膽道損傷的有益措施，同時也可避免膽囊管殘留過長或過短。在辨認三管關系時，應放松膽囊，使三管呈正常解剖關系避免過分牽拉膽囊，造成膽道成角而損傷膽道。不能過分顯露肝外膽道，尤其要保護“3點”和“9點”處膽道營養(yǎng)血管，以免造成膽道缺血壞死而狹窄。在膽囊三角因水腫粘連而解剖關系不清時，應小心細致的解剖局部結構，將粘于肝十二指腸韌帶表面的組織向下分離，顯露膽總管的十二指腸上段，注意保護Glission鞘的完整性，不勉強解剖膽

7、囊管。當膽囊頸部有結石嵌頓時，應將結石擠回膽囊內，減低局部張力，多數(shù)情況下可辨明三管關系，順利切除膽囊。在水腫粘連嚴重，膽囊壁厚層次不清，膽囊三角結構無法探明的情況下，可切除部分膽囊，經膽囊管探查膽道走行，也可行術中膽道造影明確三管關系。膽囊管殘端處理完畢后，清理術野，用白紗布反復拭凈術野，檢查紗布有無黃染，以便能在術中發(fā)現(xiàn)小的膽道損傷或未結扎的副肝管或迷走膽管。【參考文獻】1RoslynJJ,BinnsGS,HughesEX,etal.Opencholecystectomy5contemporaryanalysisof42474patients

8、.AnnSurg,1993,218（6）:129.2黃志強.黃志強膽道外科學.北京：人民軍醫(yī)出版社，1994，46-49.5