多原發(fā)性結(jié)直腸癌的研究進(jìn)展

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1、多原發(fā)性結(jié)直腸癌的研究進(jìn)展【關(guān)鍵詞】多原發(fā)性結(jié)直腸癌多原發(fā)結(jié)直腸癌(multipleprimarycolorectalcarcinoma,MPCC)是指結(jié)直腸發(fā)生的≥2個(gè)的互不相連的原發(fā)癌灶，在6個(gè)月以內(nèi)發(fā)現(xiàn)的≥2個(gè)的原發(fā)癌灶稱同時(shí)性多原發(fā)性結(jié)直癌(synchronouscolorectalcarcinoma,SCC)，6個(gè)月以上發(fā)現(xiàn)的≥2個(gè)的原發(fā)癌灶稱異時(shí)性多原發(fā)性結(jié)直癌(metachronouscolorectalcarcinoma,MCC)。MPCC是一種少見(jiàn)的腸道外科疾病。何建軍對(duì)中國(guó)人多原發(fā)結(jié)直腸癌的薈萃分析表明，其發(fā)生率約為2.9％[1]

2、。近年來(lái)，由于認(rèn)識(shí)的提高及全結(jié)腸纖維鏡的普及應(yīng)用，該病早期發(fā)現(xiàn)率有上升趨勢(shì)[2]。1病因?qū)W及危險(xiǎn)因素SCC的發(fā)病原因不甚清楚,SCC是起源于單一細(xì)胞克隆還是來(lái)自不同的細(xì)胞改變，目前尚未明確。Kouichi等[3]通過(guò)研究P53基因突變,發(fā)現(xiàn)同一個(gè)體SCC中不同的癌灶具有不同的基因突變特征，認(rèn)為SCC屬多中心的細(xì)胞起源。Koness等[4]檢測(cè)15例SCC病人的P53和Kiras基因突變，認(rèn)為大部分SCC是同一細(xì)胞克隆起源。10越來(lái)越多的研究[5～7]表明，MPCC的發(fā)生與腫瘤抑制基因（如MLH1、CDKN2A、MGMT等）的微衛(wèi)星不穩(wěn)定性有關(guān)，啟動(dòng)

3、子CpG島的甲基化，使得抑癌基因失活，腫瘤細(xì)胞增殖失去控制。隨著腫瘤病理學(xué)及分子生物學(xué)的發(fā)展，已經(jīng)證實(shí)SCC與結(jié)直腸多發(fā)腺瘤等良性疾病密切相關(guān)，SCC合并良性腺瘤的幾率明顯高于單發(fā)結(jié)直腸癌，既往有同時(shí)性結(jié)直腸腫瘤或息肉病史的患者日后發(fā)生MCC的幾率明顯升高[810]。張常華[8]等報(bào)道SCC的第二原發(fā)癌以腺瘤惡變多見(jiàn)，MPCC患者息肉并發(fā)率為33％,顯著高于單發(fā)組（16％），提示本病與結(jié)直腸多發(fā)性腺瘤樣息肉癌變有一定關(guān)系。許多回顧性研究表明[1,8,11]，MPCC似乎更常見(jiàn)于右半結(jié)腸。Gervaz等[11]統(tǒng)計(jì)5006例結(jié)直腸癌患者發(fā)現(xiàn)，第一癌位

4、于脾曲近端的結(jié)直腸癌患者更容易發(fā)生MCC。2診斷綜合文獻(xiàn)[1,8,9,12]，MPCC的診斷標(biāo)準(zhǔn)可歸納為：(1)每個(gè)癌必須獨(dú)立存在；(2)病理類型可相同或不同；(3)癌灶間隔有正常組織和移行帶；兩處病變一般間隔正常腸壁5cm以上；(4)明確排除轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)；(5)嚴(yán)格排除家族性腺瘤性息肉病和潰瘍病性結(jié)腸炎癌變患者。第二原發(fā)癌在第一原發(fā)癌半年內(nèi)發(fā)生稱為同時(shí)性癌，若在半年后發(fā)生稱為異時(shí)性癌。10MPCC可發(fā)生于結(jié)直腸的任何位置，不同文獻(xiàn)的報(bào)告不盡相同，但以直腸、乙狀結(jié)腸、升結(jié)腸多見(jiàn)。Das等[1.5]總結(jié)了其中心1988～1992年間共1004例MPCC病

5、例特點(diǎn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)第二原發(fā)癌最常見(jiàn)于右半結(jié)腸，占49％，左半結(jié)腸次之，為35.3％，直腸約占15.7％。因此，結(jié)直腸腫瘤患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)全結(jié)腸檢查，以免遺漏合并同時(shí)性病變。MCC的診斷并不困難，仔細(xì)的體檢和合理的輔助檢查，絕大部分的病例可得到及時(shí)的診斷。但對(duì)于SCC，診斷的準(zhǔn)確率卻并不理想。為提高SCC的診斷率，除強(qiáng)調(diào)術(shù)前全面檢查外，亦提倡術(shù)中仔細(xì)探查，必要時(shí)使用術(shù)中結(jié)腸鏡檢。纖維結(jié)腸鏡可對(duì)結(jié)腸進(jìn)行全面檢查，發(fā)現(xiàn)微小病灶，進(jìn)行活檢明確病理性質(zhì)，對(duì)結(jié)腸息肉進(jìn)行電灼治療，是診斷SCC的最可靠方法，Kim等[13]采取術(shù)前或術(shù)中結(jié)腸鏡檢的方法對(duì)316例結(jié)直腸癌患者

6、進(jìn)行全面檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，39.2％的病例合并結(jié)直腸同時(shí)性病變（包括腺瘤和癌），5.4％合并SCC，部分病例因此需要臨時(shí)更改手術(shù)方案。10盡管如此，仍有部分SCC未能得到及時(shí)診斷。根據(jù)何建軍的研究[1]，SCC術(shù)前纖維結(jié)腸鏡診斷率55.2％，術(shù)中探查診斷率37.5％，術(shù)后標(biāo)本診斷率15.7％；MCC術(shù)前纖維結(jié)腸鏡診斷率94.8％。造成SCC漏診原因可能在于：(1)結(jié)腸遠(yuǎn)端癌造成腸腔狹窄，使腸鏡及鋇劑通過(guò)困難，梗阻近端病灶不能發(fā)現(xiàn)；(2)臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，滿足于一處病灶的發(fā)現(xiàn)，未對(duì)全結(jié)直腸進(jìn)行詳細(xì)檢查，忽視了其并發(fā)結(jié)腸癌的可能性[13]。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)

7、對(duì)SCC有充分的認(rèn)識(shí)，結(jié)合其它檢查手段如超聲及CT檢查以提高術(shù)前診斷率。3外科治療MCC與單發(fā)結(jié)直腸癌在治療原則上無(wú)明顯差異，在達(dá)到腫瘤根治的前提下保留盡可能多的結(jié)直腸腸管，尤其是保留回盲瓣及肛門括約肌的正常功能，并做相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)清掃。與病理科醫(yī)師充分合作，爭(zhēng)取于術(shù)前獲得明確的病理診斷，對(duì)無(wú)明確轉(zhuǎn)移征象的病人采取積極手術(shù)治療。關(guān)于SCC的外科治療還存在一定分歧，目前主流[12,14～16]認(rèn)為應(yīng)常規(guī)全結(jié)腸或次全結(jié)腸切除，特別是對(duì)合并結(jié)直腸腺瘤的患者，以避免MCC的發(fā)生。對(duì)于局限于同一腸段的SCC，可以行標(biāo)準(zhǔn)的根治術(shù)或擴(kuò)大范圍的根治性切除術(shù)。對(duì)癌灶

8、相距較遠(yuǎn)的SCC及合并多發(fā)腺瘤性息肉或有家族遺傳史的病人，一般主張行結(jié)腸次全切除或結(jié)腸全切除術(shù)，并行回直腸吻