鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合癥

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1、病例趙某，男，83歲，漢族，河北省人，主訴：反復(fù)一過(guò)性左上肢、右下肢無(wú)力3天?，F(xiàn)病史：患者于2010年5月2日凌晨1時(shí)睡醒時(shí)無(wú)明顯原因感覺(jué)左上肢、右下肢無(wú)力，不能抬起，用右上肢按摩左上肢，用左下肢搓右下肢約2-3分鐘后上述癥狀緩解，可隨意活動(dòng)，未引起注意，未治療。5月3日夜間再次發(fā)作，同樣方式很快緩解，遂來(lái)我院就診，在急診科做頭顱CT檢查提示老年腦改變，給予“靜脈滴注血塞通等治療”，在急診科夜間又一次發(fā)作，同樣2-3分鐘后恢復(fù)。無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)頭痛、頭昏沉，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)肢體麻木，白天無(wú)發(fā)作。查體：右撓動(dòng)脈脈搏：60次/分，左

2、撓動(dòng)脈弱，血壓：右上肢120/70mmHg；左上肢90/70mmHg；意識(shí)，言語(yǔ)，高級(jí)智能正常；顱神經(jīng)正常；四肢肌張力正常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常；無(wú)不自主運(yùn)動(dòng)；四肢深淺感覺(jué)正常；左下肢腱反射較右側(cè)弱；雙側(cè)病理反射陽(yáng)性；頸軟，無(wú)抵抗，Kernig征陰性。左側(cè)頸總動(dòng)脈，無(wú)名動(dòng)脈及左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段及近段見(jiàn)管壁明顯增厚，混合性斑塊形成，管腔不同程度狹窄，以左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈為明顯，最窄處管腔幾近閉塞。鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合癥subclavianstealsyndrome定義：是指在鎖骨下動(dòng)脈或頭臂干上，椎動(dòng)脈起始處的近心段，有部分的或完全的閉塞

3、性損害，由于虹吸作用（盜血）引起患側(cè)椎動(dòng)脈中的血流逆行，進(jìn)入患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的遠(yuǎn)心段，導(dǎo)致椎-基底動(dòng)脈缺血性發(fā)作，和患側(cè)上肢缺血性的癥候。腦血液供應(yīng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)1.腦動(dòng)脈系統(tǒng)腦部各動(dòng)脈分支示意圖(黃色區(qū)域是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)部位)一側(cè)鎖骨下動(dòng)脈&無(wú)名動(dòng)脈在椎A(chǔ)近心端顯著狹窄閉塞虹吸作用使同側(cè)椎A(chǔ)血流逆流入鎖骨下A對(duì)側(cè)椎A(chǔ)血流被部分盜取供應(yīng)患肢導(dǎo)致椎-基底動(dòng)脈供血不足癥狀鎖骨下動(dòng)脈盜血示意圖鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征概念病因：動(dòng)脈粥樣硬化是最常見(jiàn)的閉塞性病因，極少數(shù)屬先天性，罕見(jiàn)于胸部外傷，無(wú)脈癥等。病理生理：“盜

4、血”是虹吸作用所引起在正常生理情況下，顱內(nèi)動(dòng)脈的動(dòng)脈壓低于主動(dòng)脈弓或其分支的壓力，以保持正常的顱內(nèi)供血。當(dāng)這種壓力梯度發(fā)生顛倒，血液則可由頭部向心臟方向逆流或流往上肢。鎖骨下動(dòng)脈盜血就是病變使鎖骨下動(dòng)脈的壓力低于基底動(dòng)脈的結(jié)果。在鎖骨下動(dòng)脈或頭臂干近心端有閉塞，但并不都發(fā)生“盜血”現(xiàn)象。產(chǎn)生椎動(dòng)脈血流逆行，有許多生理和解剖上的因素，最重要的是鎖骨下動(dòng)脈狹窄程度。盜血的方式一側(cè)鎖骨下動(dòng)脈或頭臂干近心端閉塞血液由對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈患側(cè)椎動(dòng)脈患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)心段檢查患肢無(wú)力感覺(jué)異常皮膚蒼白&肌痛患側(cè)橈動(dòng)脈脈搏減弱患側(cè)上臂Bp<

5、健側(cè)20mmHg以上鎖骨上窩可聞雜音活動(dòng)患肢誘發(fā)&加重椎-基底動(dòng)脈供血不足癥狀臨床表現(xiàn)鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征本病男性較多,左側(cè)多發(fā)（為什么？）患側(cè)上肢活動(dòng)出現(xiàn)發(fā)作性頭昏視物模糊復(fù)視共濟(jì)失調(diào)構(gòu)音障礙&暈厥等后循環(huán)(腦干枕葉小腦)供血不足表現(xiàn)嚴(yán)重時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈血液經(jīng)后交通動(dòng)脈逆流導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)缺血癥狀如偏癱偏身感覺(jué)障礙失語(yǔ)等臨床表現(xiàn)鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合癥為什么以左側(cè)多見(jiàn)？可能是由于左鎖骨下動(dòng)脈在主動(dòng)脈起始處所成角度大，易受血流沖擊而引起動(dòng)脈粥樣硬化。一般物理檢查1血壓患側(cè)上肢血壓均降低，兩上肢收縮壓

6、相差可在20~150mmHg之間，多數(shù)相差在20~70mmHg。從血管造影，癥狀程度和發(fā)作頻度來(lái)看，血壓差和受損血管狹窄程度無(wú)關(guān)。2脈搏患側(cè)撓動(dòng)脈大多減弱或消失3鎖骨上區(qū)域血管雜音多數(shù)可聞及收縮期雜音診斷及鑒別診斷1、病史中有椎-基底動(dòng)脈供血不足，特別是同時(shí)有上肢缺血性癥狀表現(xiàn)，以及檢查發(fā)現(xiàn)；2、兩臂血壓收縮壓相差在20mmHg以上；3脈搏有遲至？4、鎖骨下—椎動(dòng)脈區(qū)有血管雜音；即應(yīng)考慮本病，但仍需特殊檢查確診。特殊檢查包括：經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢測(cè)頸部血管及血流；TCD的應(yīng)用補(bǔ)充和發(fā)展了對(duì)鎖骨下動(dòng)脈閉塞性病變盜血現(xiàn)象的

7、診斷。根據(jù)狹窄同側(cè)椎動(dòng)脈血流頻譜和方向的改變，盜血程度可劃分為：無(wú)盜血（椎動(dòng)脈血流頻譜和方向正常）盜血1期（椎動(dòng)脈收縮期有一下降切跡）盜血2期（椎動(dòng)脈雙向血流即收縮期反向舒張期正向）盜血3期或完全盜血（椎動(dòng)脈血流完全反向）確診靠數(shù)字減影血管造影（DSA），重點(diǎn)觀察主動(dòng)脈弓，兩側(cè)鎖骨下動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈等血管。DSA檢查若能發(fā)現(xiàn)鎖骨下或頭臂干上，椎動(dòng)脈起始處的近心端有嚴(yán)重狹窄或幾乎閉塞，甚至同時(shí)可見(jiàn)造影劑經(jīng)對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈上行至基底動(dòng)脈，又下行（逆流）至患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)心端更可確診。治療：在具有鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞的患者可能并無(wú)腦部缺血

8、的癥狀，只有少數(shù)出現(xiàn)椎基底動(dòng)脈供血不足的臨床表現(xiàn)。Ackemann（1988）采用多普勒超聲檢查對(duì)96例進(jìn)行2年隨訪觀察，僅發(fā)現(xiàn)15%出現(xiàn)椎基底動(dòng)脈供血不足的癥狀。故其病程良性。對(duì)病因?yàn)橹鄻觿?dòng)脈硬化的老年患者可服用抗凝或抗血小板聚集的藥物以減少血栓的形成和發(fā)展。手術(shù)治療多適用于反復(fù)出現(xiàn)癥狀