冠心病心絞痛的診斷治療

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1、冠心病心絞痛的診斷與治療孫明教授湘雅醫(yī)院心血管科一、概念心絞痛是一種由于冠狀動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧，臨床上以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀：典型心絞痛：1.發(fā)于體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、進(jìn)食過(guò)飽、吸煙飲酒、寒冷、便秘2.發(fā)于心前區(qū)，或胸骨后（中上段），放射至咽喉部、左肩、左上臂、上腹部3.發(fā)作性悶痛、憋悶感、壓榨感、窒息感4.持續(xù)3-5分鐘，一般不超過(guò)15分鐘5.休息、含服硝酸甘油可緩解6.可伴有冷汗、惡心非典型心絞痛：發(fā)作部位不典型，性質(zhì)不典型，發(fā)作時(shí)間超過(guò)15分鐘（二）體征：1.面色蒼白2.

2、表情焦慮3.皮膚濕冷4.心率、血壓升高5.心尖部收縮期雜音6.疼痛時(shí)S3、S4奔馬律（三）實(shí)驗(yàn)室及其它檢查1.心電圖：心絞痛發(fā)作時(shí)心肌缺血A.ST段壓低：≥0.05mV（更有意義）（1）水平式下移；（2）下斜式下移；B.T波：T波倒置。心電圖平常心電圖心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖心絞痛加重時(shí)心電圖心絞痛緩解時(shí)心電圖2.動(dòng)態(tài)心電圖3.運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)A.下蹲試驗(yàn)B.平板試驗(yàn)陽(yáng)性：R波為主導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型壓低≥0.1mv,持續(xù)時(shí)間>2分鐘；4.冠狀動(dòng)脈造影：金指標(biāo)顯示冠狀動(dòng)脈狹窄的部位、程度和范圍；可用于鑒別固定狹窄為主還是冠脈痙攣為主。三、心絞痛分型

3、1.穩(wěn)定型心絞痛：發(fā)作頻率、程度等不變，為勞力性，休息、含服“硝酸甘油”后癥狀緩解2.不穩(wěn)定型心絞痛：次數(shù)增多，程度加重，性質(zhì)可有變化，休息、含服“硝酸甘油”可不緩解，包括初發(fā)型心絞痛惡化型心絞痛變異型心絞痛臥位型心絞痛冠脈功能不全梗死后心絞痛3.混合型心絞痛四、病理（一）固定狹窄為主：1.勞力性2.冠脈造影提示固定狹窄3.不發(fā)作時(shí)心電圖提示ST-T改變（二）痙攣為主：1.非勞力性，活動(dòng)、休息均可發(fā)作2.冠脈造影可有狹窄或者狹窄不明顯3.發(fā)作前心電圖可無(wú)ST-T改變4.變異性心絞痛發(fā)作時(shí)ST段暫時(shí)性升高，發(fā)作時(shí)壓低的ST段回升至等電位線，倒置的

4、T波變?yōu)橹绷?，即“偽改善”；其它型心絞痛發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)ST段壓低（三）冠狀動(dòng)脈造影正常的心絞痛1.X綜合征（微血管心絞痛）概念：有典型的勞力型心絞痛癥狀或SPECT、心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，冠脈造影正常并除外合并冠脈痙攣者，存在冠狀動(dòng)脈小于200微米的微血管及微循環(huán)的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生異常2.冠狀動(dòng)脈管壁病變五、診斷（一）典型心絞痛：1.根據(jù)發(fā)作部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作及緩解的因素可診斷2.心電圖提示ST-T改變3.心電圖ST-T改變不明顯，可做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)4.心得安實(shí)驗(yàn)：可用于心電圖ST-T改變不明顯者，以鑒別適自主神經(jīng)功能紊亂所致的非ST-T改變與心

5、肌病變引起ST-T改變，特別是青、中年女性；方法-心得安20mg口服，1小時(shí)到2小時(shí)后再做心電圖5.SPECT6.冠狀動(dòng)脈CTA7.冠脈造影（二）與AMI鑒別1.明顯的疼痛，休息、活動(dòng)均可發(fā)作，性質(zhì)、發(fā)作部位同心絞痛，程度重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)久（>30分鐘），休息、含服“硝酸甘油”無(wú)效2.可伴有休克、心衰、心律失常3.心電圖：A.典型AMI：可見(jiàn)Q波，ST段上抬，并有動(dòng)態(tài)變化，且肌鈣蛋白陽(yáng)性B.不典型AMI：無(wú)Q波，無(wú)ST段上抬，但肌鈣蛋白陽(yáng)性C.不穩(wěn)定心絞痛：肌鈣蛋白陰性六、治療（一）固定狹窄為主：1.減慢心率，降低心肌耗氧：選擇β阻劑，心率控制在

6、55-60次/分為宜2.降低前負(fù)荷：擴(kuò)張血管，舌下含服硝酸甘油，必要時(shí)靜脈滴注3.降低后負(fù)荷：降血壓，尤其是合并高血壓患者4.改善微循環(huán)：低分子右旋糖酐，250ml靜滴5.氧療6.介入治療：PCI，CABG（二）痙攣為主1.解除冠脈痙攣：A.硝酸甘油-口服、靜滴B.地爾硫卓-口服90mg一天一次或酌情一天兩次，必要時(shí)靜滴C.不用β阻劑（三）基本藥物治療1.Β阻劑：減慢心率，降低心肌耗氧，如倍他樂(lè)克，普通型起始口服12.5mg一天兩次，緩釋型23.75mg一天一次MAPHY研究：倍他樂(lè)克降低心臟猝死發(fā)生率哥德堡美托洛爾研究：倍他樂(lè)克顯著降低心?；?/p>

7、者死亡率2.阿斯匹靈：抗血小板聚集，預(yù)防心肌梗死、腦梗死，如拜阿司匹靈，為0.1g睡前服用ACT薈萃分析，阿斯匹靈為冠狀動(dòng)脈疾病患者帶來(lái)收益3.ACEI或者ARB：保護(hù)心臟、腎臟等重要器官，逆轉(zhuǎn)靶器官損害，ACEI如培哚普利（40mg一天一次）、咪達(dá)普利（10mg一天一次），ARB如厄貝沙坦（0.15g一天一次）逆轉(zhuǎn)重構(gòu)00.520.480.440.400.56T0T12T4T3BrachialarterydiameterReductionofleftventricularhypertrophyinhypertensivepatientsbef

8、oreafterplacebo***4.他?。赫{(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，保護(hù)血管內(nèi)皮，如阿托伐他汀（20mg睡前服）、瑞舒伐他?。?0mg睡前服）1501005