醫(yī)院遠(yuǎn)程影像專家會(huì)診申請(qǐng)表

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1、醫(yī)聯(lián)（福建）遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)醫(yī)院遠(yuǎn)程影像專家會(huì)診申請(qǐng)表患者姓名：性別：出生年月：門診/住院號(hào)：科室：申請(qǐng)時(shí)間：會(huì)診目的申請(qǐng)遠(yuǎn)程專家同意簽字患者（或家屬）自愿申請(qǐng)福建遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)遠(yuǎn)程專家會(huì)診，同意醫(yī)院及遠(yuǎn)程會(huì)診中心在不侵犯病人隱私的前提下，無償使用本次會(huì)診病歷、影像及病理資料，僅限于教學(xué)和科研等非營(yíng)利性用途?；颊撸ɑ颍┘覍伲耗暝氯找庖娊?jīng)治醫(yī)生簽名：年月日《福建遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)》http://www.eleand.comTel：0591-87878461繳費(fèi)記錄根據(jù)《福建省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)收取遠(yuǎn)程影像

2、專家會(huì)診費(fèi)元。經(jīng)辦人：醫(yī)聯(lián)（福建）遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)患者信息（申請(qǐng)醫(yī)生填寫）：注：加*號(hào)為必填項(xiàng)目*檢查部位*檢查時(shí)間*設(shè)備類型*檢查項(xiàng)目臨床癥狀T：℃P：次/分R：次/分Bp：/kPa（mmHg）體征相關(guān)檢查結(jié)果臨床診斷*本院影像診斷結(jié)論及申請(qǐng)會(huì)診目的*患者從事職業(yè)*聯(lián)系電話《福建遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)》http://www.eleand.comTel：0591-87878461*　申請(qǐng)醫(yī)生姓名：*電話：*　操作醫(yī)生姓名：*電話：《福建遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)》http://www.eleand.comTel：0591-8787

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