益陽(yáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)登記表

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1、益陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)登記表姓名性別年齡類(lèi)別□在職□退休□離休（廳級(jí)）參保單位：聯(lián)系電話：異地居?。ò仓茫┨顚?xiě)：本人因原因，現(xiàn)居住地址：省市區(qū)（縣）街（鎮(zhèn)）小區(qū)棟樓房。郵編：聯(lián)系電話：年月日異地工作（學(xué)習(xí)）填寫(xiě)：該參保人于年月日至年月日派遣到單位（學(xué)校）異地工作（學(xué)習(xí)），居住省市區(qū)（縣）街道（鎮(zhèn)）小區(qū)棟樓房。單位蓋章：年月日醫(yī)院須蓋騎縫章醫(yī)保IC卡復(fù)印件粘貼處未蓋章視此表無(wú)效居民二代身份證復(fù)印件粘貼處異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院名稱(chēng)醫(yī)院名稱(chēng)醫(yī)院等級(jí)聯(lián)系電話醫(yī)院等級(jí)聯(lián)系電話醫(yī)院地址醫(yī)院地址二級(jí)或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章年月日一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章年月日異地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)以上家醫(yī)院屬于我地醫(yī)

2、療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話：蓋章年月日益陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理處意見(jiàn)蓋章年月日益陽(yáng)市基本醫(yī)療參保人員異地就醫(yī)須知根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)文件規(guī)定，現(xiàn)對(duì)長(zhǎng)駐益陽(yáng)市外工作、居住的參保人員在異地選擇醫(yī)院就醫(yī)進(jìn)行規(guī)范管理，要求該類(lèi)參保人員辦理如下手續(xù)：一、填寫(xiě)一式二份《益陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)登記表》。益陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、申辦異地就醫(yī)參保人員各留一份。本表可從www.yyldbz.gov.cn下載。二、原則上要求在居住地（縣、市）范圍內(nèi)選擇不超過(guò)兩所的各種級(jí)別醫(yī)保協(xié)議醫(yī)院，若當(dāng)?shù)貨](méi)有建立醫(yī)療保險(xiǎn)的，必須選擇縣級(jí)(二級(jí))以上公立醫(yī)院。三、參保人員選定的醫(yī)院由該醫(yī)院、當(dāng)?shù)蒯t(yī)

3、療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及駐外所屬單位、派出所（社區(qū)、街道、居委）蓋章確認(rèn)，經(jīng)我處審批同意后，參保人員因病異地住院時(shí)，必須到所選擇的協(xié)議醫(yī)院就醫(yī)。四、辦理變更、注銷(xiāo)異地就醫(yī)協(xié)議醫(yī)院手續(xù)：異地就醫(yī)申請(qǐng)從審批日起，一般情況下一年內(nèi)不得變更所選定醫(yī)院。因變更工作或居住地點(diǎn)的，可到我處領(lǐng)取或網(wǎng)上下載表格重新辦理申請(qǐng)手續(xù)。五、異地就醫(yī)相關(guān)手續(xù)：（一）長(zhǎng)駐市外參保人員發(fā)生異地住院時(shí)，必須到所選擇協(xié)議醫(yī)院住院，并在入院三天內(nèi)報(bào)備我處。（二）報(bào)銷(xiāo)辦法：長(zhǎng)駐市外參保人員異地住院時(shí)，住院費(fèi)用先由個(gè)人墊付，出院后三個(gè)月內(nèi)到我處辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)（大額費(fèi)用需核查22個(gè)工作日）。經(jīng)核算后，報(bào)銷(xiāo)金額劃入?yún)⒈Ｈ藛T提供的農(nóng)

4、業(yè)銀行帳戶內(nèi)（門(mén)診費(fèi)用一律從個(gè)人帳戶列支）。（三）異地就醫(yī)參保人員報(bào)銷(xiāo)資料（資料不全者，不予審核報(bào)銷(xiāo)）。1、《益陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)登記表》（須治療醫(yī)院核實(shí)身份并蓋騎縫章）2、發(fā)票原件（財(cái)務(wù)部門(mén)印制的醫(yī)療費(fèi)用專(zhuān)用收據(jù)）3、出院診斷證明、出院小結(jié)4、住院費(fèi)用匯總清單（若所住醫(yī)院無(wú)電腦打印匯總清單時(shí)，必須提供各項(xiàng)目注明收費(fèi)金額的醫(yī)囑復(fù)印件）5、參保職工醫(yī)保IC卡、身份證原件及農(nóng)業(yè)銀行帳戶復(fù)印件（委托他人辦理的應(yīng)出具委托人身份證復(fù)印件）（四）報(bào)銷(xiāo)時(shí)間：每月5-7日（節(jié)假日順延）（五）咨詢電話：0737-6501841申請(qǐng)人簽名：年月日