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1、第十—章主動脈瓣疾病及其治療劉曉惠第一節(jié)主動脈瓣狹窄一、主動脈瓣狹窄的病因和病理主動脈瓣狹窄是指左心室向升主動脈射血發(fā)生梗阻。造成這種左心室流出道梗阻的員常見原因是瓣膜型主動脈瓣狹窄。在成人引起辯膜型主動脈瓣膜狹窄有三種病因：①在先天性異常的主動脈瓣上發(fā)生鈣化；②風(fēng)濕性主動脈辯病變；②老年性鈣化性主動脈瓣狹窄。不同的病因引起不同的臨床過程，而選擇不同的手術(shù)方式。(—)發(fā)生在先天性異常的主動脈瓣上的退行性病變成年人單純性的主動脈瓣狹窄，尤其是60歲以下的病人，幾乎都是在先天性二葉主動脈瓣上發(fā)生纖維鈣化
2、性退行性病變。隨著年齡增加，二葉主動脈瓣上鈣鹽沉積量增大，使辨葉變得僵硬、增厚，最終導(dǎo)致主動脈瓣狹窄。一般在30歲的二葉主動脈瓣病人已經(jīng)有重度的鈣化，造成狹窄。如果狹窄明顯，很快會引起臨床癥狀。對于成年入由二葉主動脈瓣造成的狹窄、瓣膜畸形、鈣化、活動度差，手術(shù)治療時多選擇主動脈瓣置換術(shù)效果較好。(二)風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄風(fēng)濕造成主動脈瓣交界處，瓣葉，瓣環(huán)粘連融合，瓣葉的游離緣僵硬和縮短，伴有不同程度的鈣鹽沉積，導(dǎo)致主動脈瓣狹窄和主動脈瓣反流，通常伴發(fā)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄。單純風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄很少見。由于
3、風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄多伴主動脈瓣反流，當(dāng)需要手術(shù)時，只能采取瓣膜置換。不適合主動脈瓣氣愛擴(kuò)張術(shù)，否則，會加重主動脈瓣關(guān)閉不全。(三)老年性鈣化性主動脈瓣狹窄本病多發(fā)生在65歲以上的正常主動脈瓣的老年人，早期為膠原物質(zhì)被破壞，以后鈣鹽沉積，從Valsalva竇開始直接蔓延到辯葉上，而沒有交界處粘連融合，很少發(fā)生主動脈辨反流。這種纖維退行性變化過程最終是如何導(dǎo)致主動脈瓣狹窄的，目前還不清楚，有人發(fā)現(xiàn)常合并二尖瓣環(huán)和冠狀動脈的鈣化。糖尿病和高脂血癥是這種損害的危險因素。這種主動脈瓣狹窄的特點(diǎn)是患者為老年人，
4、發(fā)生鈣化較晚，如果鈣化不嚴(yán)重，造成主動脈瓣狹窄時辯葉柔軟，活動度好，那么一旦出現(xiàn)癥狀時，可以做主動脈辯氣囊擴(kuò)張術(shù)來緩解癥狀，并且，可以避免因主動脈瓣置換造成的終生抗凝而帶來的老年人易出血性疾病等并發(fā)癥。主動脈瓣狹窄的病理生理主動脈瓣狹窄造成左心室流出道梗阻，左心室后負(fù)荷增加，左心室收縮壓相應(yīng)升高。心臟代償性反應(yīng)為左心室向心性肥厚，造成左心室壁增厚而左心腔大小正常。上述這種適應(yīng)性改變帶來了兩個主要好處：一是盡管存在明顯的左心室流出道梗阻，但心肌重量的增加在一定范圍內(nèi)使心肌收縮力加強(qiáng)，在后負(fù)荷增加的情況
5、下，保證正常的心排血量。因此，即使明顯主動脈瓣狹窄的病人也可以在——段時間內(nèi)保持無癥狀，并且運(yùn)動時左心室射血分?jǐn)?shù)反應(yīng)正常，而使病人勞動耐量沒有改變。其次，室壁厚度增加，可使室壁張力正常化。也就是說，心肌耗氧量及工作負(fù)荷沒有額外增加。因而，在這種代償階段病人不會出現(xiàn)心絞痛，給予改善心肌氧供的藥物治療是無多大意義的。主動脈辯狹窄室壁肥厚而保持張力增加的原因是LaPlace定律：第十—章主動脈瓣疾病及其治療劉曉惠第一節(jié)主動脈瓣狹窄一、主動脈瓣狹窄的病因和病理主動脈瓣狹窄是指左心室向升主動脈射血發(fā)生梗阻。造
6、成這種左心室流出道梗阻的員常見原因是瓣膜型主動脈瓣狹窄。在成人引起辯膜型主動脈瓣膜狹窄有三種病因：①在先天性異常的主動脈瓣上發(fā)生鈣化；②風(fēng)濕性主動脈辯病變；②老年性鈣化性主動脈瓣狹窄。不同的病因引起不同的臨床過程，而選擇不同的手術(shù)方式。(—)發(fā)生在先天性異常的主動脈瓣上的退行性病變成年人單純性的主動脈瓣狹窄，尤其是60歲以下的病人，幾乎都是在先天性二葉主動脈瓣上發(fā)生纖維鈣化性退行性病變。隨著年齡增加，二葉主動脈瓣上鈣鹽沉積量增大，使辨葉變得僵硬、增厚，最終導(dǎo)致主動脈瓣狹窄。一般在30歲的二葉主動脈瓣
7、病人已經(jīng)有重度的鈣化，造成狹窄。如果狹窄明顯，很快會引起臨床癥狀。對于成年入由二葉主動脈瓣造成的狹窄、瓣膜畸形、鈣化、活動度差，手術(shù)治療時多選擇主動脈瓣置換術(shù)效果較好。(二)風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄風(fēng)濕造成主動脈瓣交界處，瓣葉，瓣環(huán)粘連融合，瓣葉的游離緣僵硬和縮短，伴有不同程度的鈣鹽沉積，導(dǎo)致主動脈瓣狹窄和主動脈瓣反流，通常伴發(fā)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄。單純風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄很少見。由于風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄多伴主動脈瓣反流，當(dāng)需要手術(shù)時，只能采取瓣膜置換。不適合主動脈瓣氣愛擴(kuò)張術(shù)，否則，會加重主動脈瓣關(guān)閉不全。(三
8、)老年性鈣化性主動脈瓣狹窄本病多發(fā)生在65歲以上的正常主動脈瓣的老年人，早期為膠原物質(zhì)被破壞，以后鈣鹽沉積，從Valsalva竇開始直接蔓延到辯葉上，而沒有交界處粘連融合，很少發(fā)生主動脈辨反流。這種纖維退行性變化過程最終是如何導(dǎo)致主動脈瓣狹窄的，目前還不清楚，有人發(fā)現(xiàn)常合并二尖瓣環(huán)和冠狀動脈的鈣化。糖尿病和高脂血癥是這種損害的危險因素。這種主動脈瓣狹窄的特點(diǎn)是患者為老年人，發(fā)生鈣化較晚，如果鈣化不嚴(yán)重，造成主動脈瓣狹窄時辯葉柔軟，活動度好，那么一旦出現(xiàn)癥狀時，可以做主
