圍手術期的臨床營養(yǎng)治療指南

《圍手術期的臨床營養(yǎng)治療指南》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內容在行業(yè)資料-天天文庫。

1、圍手術期的臨床營養(yǎng)治療指南外科手術作為一種有創(chuàng)治療，可導致機體出現(xiàn)內分泌及代謝改變，這些改變雖然是機體的保護性防御反應，有利機體對創(chuàng)傷耐受，但會導致體內營養(yǎng)素大量消耗。臨床上外科患者普遍存在蛋白質-能量營養(yǎng)不良，發(fā)生率約為30%～50%。Studley等已注意到圍手術期營養(yǎng)不良對消化性潰瘍患者術后預后的影響。圍手術期營養(yǎng)不良不僅影響器官的生理功能，還會增加感染、多器官功能障礙的發(fā)生率，延長切口愈合、器官功能恢復及住院時間。大多數(shù)研究證實，圍手術期營養(yǎng)不良的患者術后并發(fā)癥是營養(yǎng)正?；颊叩?0倍，尤其是中重度營養(yǎng)不

2、良患者術后并發(fā)癥顯著增加。因此，圍手術期的營養(yǎng)治療應該受到重視。（一）術前營養(yǎng)診斷與營養(yǎng)治療原則1.術前營養(yǎng)診斷外科患者多數(shù)存在程度不同的營養(yǎng)不良，但有關營養(yǎng)不良的患病率，各家報道差異甚大。選擇正確的營養(yǎng)狀況評估方法，不僅能診斷患者是否存在營養(yǎng)不良，而且能夠評價營養(yǎng)治療的效果。目前尚無公認的、簡便而又精確的標準，臨床常用有2種比較系統(tǒng)、全面的評價方法，包括主觀全面評估法（SGA）和營養(yǎng)風險篩查法(NRS)。SGA根據(jù)體重變化和身高、膳食攝入變化、胃腸情況、疾病與營養(yǎng)需求關系、體格檢查等進行評分，結果分為A、B、

3、C級，A級為良好，B級為輕中度營養(yǎng)不良，C級為重度營養(yǎng)不良。NRS包括初篩和最終篩查兩個部分，前者結合人體測量(BMI)、疾病結局與營養(yǎng)治療的關系、近期體重變化和近期營養(yǎng)攝入變化；后者還需根據(jù)目前患者的營養(yǎng)狀況和疾病損傷狀況的風險而定，NRS評分≥3分作為存在營養(yǎng)不良風險的標準。2.術前營養(yǎng)治療指征營養(yǎng)治療的主要指征是嚴重營養(yǎng)不良者，以及需進行大手術的輕中度營養(yǎng)不良患者。其主要目的在于改善患者的營養(yǎng)狀況，提高其對手術創(chuàng)傷的耐受力，減少或避免術后并發(fā)癥和降低死亡率。而證據(jù)表明，營養(yǎng)狀況良好者可以耐受一般手術創(chuàng)傷，

4、在10天內不給予營養(yǎng)治療也不會產(chǎn)生嚴重不良反應。3.術前營養(yǎng)治療原則（1）高能量高糖類高糖類膳食可供給充足能量，減少蛋白質消耗，促進肝糖原合成和貯備，防止發(fā)生低血糖，保護肝細胞免受麻醉劑損害。此外，還能增強機體抵抗力，增加能量貯備，以彌補術后因進食不足時的能量消耗。攝入能量不宜過多，以免致肥胖，對手術和恢復產(chǎn)生不利影響。（2）高蛋白質：外科手術患者必需供給充足蛋白質，供給100～150g/d，或按每天1.5～2g/kg。應防止患者因食欲差，攝入量少，蛋白質缺乏使血漿蛋白下降，致營養(yǎng)不良性水腫，對術后傷口愈合及病

5、情恢復不利。給予高蛋白膳食，可糾正病程長致的蛋白質過度消耗，減少術后并發(fā)癥。（3）高維生素：維生素C可降低毛細血管通透性，減少出血，促進組織再生及傷口愈合。維生素K主要參與凝血過程，可減少術中及術后出血。B族維生素與糖類代謝關系密切，缺乏時代謝障礙，傷口愈合和失血耐受力均受到影響。維生素A能促進組織新生，加速傷口愈合，故應補充足夠維生素。4.術前營養(yǎng)治療時機與方法（1）時機：術前營養(yǎng)治療時間的長短，應視病情與營養(yǎng)治療的效果而定，一般持續(xù)7～10天，短時間的營養(yǎng)治療難以達到預期效果，但對于個別病情較重而允許等待的

6、營養(yǎng)不良患者，則可以延長術前營養(yǎng)治療的時間，數(shù)周甚至數(shù)月也有可能，如復雜腸外瘺、慢性重癥炎性腸病等。（2）方法：營養(yǎng)治療方法主要包括腸內營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)(PN)，一般說來，EN與PN相比，具有更符合生理條件、有利于維持腸黏膜細胞結構與功能完整性、并發(fā)癥少、且價格低廉等優(yōu)點。因此，只要患者消化道功能正?；蚓哂胁糠窒拦δ?，應優(yōu)先選用腸內營養(yǎng)。1）腸內營養(yǎng)經(jīng)口營養(yǎng)：對于胃腸功能較好、吞咽功能正常的患者，鼓勵經(jīng)口營養(yǎng)。如口腔外科患者、骨外科、心外科、肝、腎移植等患者，只要胃腸、吞咽功能良好，就可以實施經(jīng)口營養(yǎng)

7、。先從流質膳食開始，逐漸過渡至半流質膳食、軟食，直至普食。管飼營養(yǎng)：對于存在胃腸功能、但無法吞咽的患者，可選用管飼營養(yǎng)。管飼營養(yǎng)分以下幾種情況：①對于胃功能良好，沒有食道返流的患者，可放置鼻胃管行鼻胃管飼。鼻胃管飼因其符合生理條件，允許使用分次投給法行推注灌食，當然也可以使用持續(xù)重力勻速滴注和間歇重力勻速滴注法，后者耐受性最好；②對于存在幽門梗阻、胃癱、近端瘺、或可能發(fā)生胃內容物誤吸的患者推薦使用鼻腸管，如內鏡下放置鼻十二指腸管、鼻空腸管等。一般采用持續(xù)重力勻速滴注和間歇重力勻速滴注法，后者耐受性好。對于分次投

8、給法，由于短時間進食量大、速度快容易引發(fā)諸如傾倒綜合證等不良反應，故不推薦使用該法。③對于嚴重營養(yǎng)不良，需要營養(yǎng)治療時間較長(大于3周)者，可以考慮經(jīng)皮放置導管法，如經(jīng)皮內鏡胃造口(PEG)、經(jīng)皮內鏡空腸造口(PEJ)、放射線下經(jīng)皮胃造口(PRJ)等。該方法成功率較高，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點。2）腸外營養(yǎng)：對于無法使用腸內營養(yǎng)，腸內營養(yǎng)供給不足，以及希望在短時間內改善患者營