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1、橈骨遠(yuǎn)端骨折鎖定鋼板內(nèi)固定：手術(shù)技巧2012-01-2720:54?來源：丁香園?作者：hotstone目前對于橈骨遠(yuǎn)端骨折的內(nèi)固定，有多種解剖型的鎖定鋼板系統(tǒng)應(yīng)用于臨床。這些內(nèi)固定物為為一些復(fù)雜的骨折類型提供了較好的解決方案，從某種程度上擴(kuò)大了不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)適應(yīng)證，尤其對于一些伴有骨質(zhì)疏松的骨折。來自麻省總醫(yī)院的Jupiter教授等曾在JBJS上發(fā)表系列文章介紹了他們對于橈骨遠(yuǎn)端骨折鎖定鋼板內(nèi)固定的研究結(jié)果以及相關(guān)的手術(shù)技巧。本文主要介紹基于特殊骨折塊的內(nèi)固定技術(shù)固定橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)方法。手術(shù)技巧以尺橈骨遠(yuǎn)端的生物力學(xué)和解剖學(xué)特征為基礎(chǔ)
2、提出的三柱理論，是2.4mm鋼板系統(tǒng)研發(fā)和臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)。三柱的劃分如圖1所示。圖1尺橈骨遠(yuǎn)端的三柱理論。橈側(cè)柱為橈骨遠(yuǎn)端外側(cè)半，包括舟骨窩和橈骨莖突，對于橈側(cè)的腕骨具有支撐作用，一些穩(wěn)定腕關(guān)節(jié)的韌帶也起自于此。中柱為橈骨遠(yuǎn)端的內(nèi)側(cè)半，包括關(guān)節(jié)面的月狀窩（與月骨相關(guān)節(jié)）和乙狀切跡（與尺骨遠(yuǎn)端相關(guān)節(jié)）。通常情況下負(fù)荷，來自月骨的負(fù)荷經(jīng)由月骨窩傳遞到橈骨。尺側(cè)柱包括尺骨遠(yuǎn)端、三角纖維軟骨和下尺橈關(guān)節(jié)，承載來自尺側(cè)腕骨以及下尺橈關(guān)節(jié)的負(fù)荷，具有穩(wěn)定作用。手術(shù)在臂叢麻醉下進(jìn)行，術(shù)中C臂X線成像必不可少。手術(shù)開始之前至少30分鐘給予靜脈滴注抗生素，使用氣壓止血帶
3、減少出血。掌側(cè)鋼板固定對大多數(shù)骨折而言，都可應(yīng)用掌側(cè)入路，在橈側(cè)腕屈肌和橈動脈之間進(jìn)行顯露。識別并牽開拇長屈肌后，可看到深面的旋前方肌，“L”型分離掀起。對于較為復(fù)雜的骨折，為了便于骨折復(fù)位，可進(jìn)一步松解肱橈肌腱。在橈腕關(guān)節(jié)中插入一枚克氏針，這有助于確定橈骨最遠(yuǎn)端的界限。如果存在關(guān)節(jié)邊緣的小骨折塊，可將掌側(cè)2.4mm鋼板放置在橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)邊緣進(jìn)行固定。換句話說，月骨關(guān)節(jié)面的小骨折塊可用2.4mm“L”或“T”型鋼板進(jìn)行支撐，如圖2。圖2復(fù)雜的掌側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，應(yīng)用兩塊“L”型鋼板進(jìn)行支撐。對于背側(cè)移位的關(guān)節(jié)外骨折，注意以下幾個(gè)要點(diǎn)是很有幫助的。首先，很重
4、要的一點(diǎn)是，臨時(shí)復(fù)位骨折，確定骨折端沒有軟組織嵌入。第二，對于沒有骨質(zhì)疏松的患者，可通過鋼板輔助骨折復(fù)位：先在掌側(cè)解剖型鋼板的遠(yuǎn)端置入鎖定螺釘，將其與移位的遠(yuǎn)骨折段固定在一起，然后在鋼板的輔助下將遠(yuǎn)近骨折段復(fù)位，最后再在近端置入其他螺釘（圖3）。圖3橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)移位的關(guān)節(jié)外骨折經(jīng)掌側(cè)入路進(jìn)行復(fù)位和固定。圖3-A經(jīng)橈側(cè)腕屈肌和橈動脈之間完成顯露后，將一枚光滑的克氏針置入到橈腕關(guān)節(jié)。圖3-B對移位的掌側(cè)骨皮質(zhì)進(jìn)行手法整復(fù)使其復(fù)位。圖3-C和圖3-D從橈骨莖突置入一枚光滑的克氏針，穿過骨折線，臨時(shí)固定骨折端。圖3-E在置入鋼板之前，用牽開器撐開，充分顯露術(shù)野
5、。圖3-F在遠(yuǎn)折端靠近軟骨下骨置入遠(yuǎn)排鎖定螺釘。圖3-G應(yīng)用X線透視確認(rèn)鋼板和遠(yuǎn)排螺釘?shù)奈恢?。圖3-H?鋼板的近端部分最好與骨干之間有一定的間隙（10度角），這樣將鋼板固定到骨干上時(shí)可進(jìn)一步復(fù)位遠(yuǎn)端骨折塊。圖3-I?擰入近端的螺釘，重建遠(yuǎn)折端的掌傾角。在螺釘完全擰緊之前移除克氏針。圖3-J和圖3-K術(shù)中X線影像證實(shí)，骨折最終獲得解剖復(fù)位，鋼板螺釘?shù)奈恢脻M意。背側(cè)鋼板固定顯露橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)面的手術(shù)入路主要取決于骨折的類型，如果骨折存在兩個(gè)多個(gè)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊，治療的目標(biāo)主要在于同時(shí)固定橈側(cè)柱和中柱。術(shù)中須切開伸肌支持帶，主要有兩種方式：在第2和第3伸肌間室縱向
6、切開，骨膜下剝離至第4伸肌間室，牽開相應(yīng)的肌腱；或者在第4和第5伸肌間室之間做第二個(gè)支持帶切口分別顯露兩柱（圖4）。對骨折進(jìn)行手法整復(fù)，并用無螺紋的克氏針臨時(shí)固定，拍攝X線影像確定骨折復(fù)位良好。接下來在橈骨背尺側(cè)（中柱）用2.4mm的“L”型或“T”型鋼板進(jìn)行穩(wěn)定的固定。將背尺側(cè)鋼板塑形，以確保其在橈骨遠(yuǎn)端背尺側(cè)面緊密貼附。由于每塊鋼板底面的相應(yīng)位置都有凹槽，在對鋼板進(jìn)行折彎塑形時(shí)不會損傷螺釘孔內(nèi)的螺紋，因此，鋼板也可盡量靠近遠(yuǎn)端的月骨關(guān)節(jié)面背側(cè)（圖5）。橈側(cè)柱鋼板的固定相對較為簡單，第1和第二伸肌間室之間的骨面相對平坦，可應(yīng)用塑形妥當(dāng)?shù)匿摪逶谶@一位置
7、進(jìn)行固定。如果克氏針置入的位置位于橈骨莖突的極遠(yuǎn)端，由于橈側(cè)柱鋼板的遠(yuǎn)端有一凹槽，正好與克氏針相對應(yīng)，這樣既不妨礙鋼板的位置，同時(shí)還可維持骨折的復(fù)位（圖6）。圖4橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)面的顯露。從第3伸肌間室打開支持帶，牽開拇長伸肌腱。圖5在月骨關(guān)節(jié)面背側(cè)進(jìn)行固定時(shí)，背側(cè)的“T”型或“L”型鋼板通常都需要進(jìn)行塑形（圖5-A和圖5-B）。月骨關(guān)節(jié)面背側(cè)的鋼板固定妥當(dāng)后，在進(jìn)行橈側(cè)柱鋼板的固定（圖5-C至圖5-F）。兩塊鋼板相互之間成70度角可提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性。圖6將橈側(cè)柱鋼板塑形妥當(dāng)后放置在橈側(cè)柱，注意鋼板末端的凹槽，可使鋼板避開臨時(shí)固定的克氏針而不影響鋼板的位
8、置。重要的概念掌側(cè)鋼板固定的適應(yīng)證移位的掌側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（Barton骨折）移位的關(guān)節(jié)外骨折（C
