支氣管哮喘治療課件

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1、支氣管哮喘治療呼吸科哮喘是一種異質(zhì)性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征。其定義包含隨時(shí)間不斷變化的呼吸道癥狀病史，如喘息，氣短，胸悶和咳嗽，同時(shí)具有可變性呼氣氣流受限。強(qiáng)調(diào)其異質(zhì)性特征，不斷變化的癥狀及可變性呼氣氣流受限是哮喘定義的核心要素哮喘的定義哮喘診斷1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽2、哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)3、癥狀經(jīng)平喘藥治療后緩解或自行緩解4、除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽5、不典型者（無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)有下列三項(xiàng)中到少一項(xiàng)陽(yáng)性:支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，晝夜PEF變異率>=20%

2、符合1-4條(典型)或4、5條者（不典型：咳嗽變異性，胸悶變異性），可以診斷為哮喘哮喘診斷：更加重視可變性呼氣氣流受限在哮喘診斷中的意義做出哮喘診斷是基于識(shí)別特征性呼吸道癥狀模式，如喘息，氣短（呼吸困難），胸悶或咳嗽，同時(shí)識(shí)別可變性呼氣氣流受限存在典型呼吸道癥狀的患者，獲得呼氣肺功能的過度變化證據(jù)是診斷哮喘的必要組成部分。分期、病情分級(jí)分期急性發(fā)作期：哮喘突然發(fā)作或加重，伴呼氣流量下降。非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）：沒有哮喘急性發(fā)作，但在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)有哮喘癥狀。病情分級(jí)急性發(fā)作期：輕度、中度、重度、危重4級(jí)非急性發(fā)作期（哮喘控制

3、水平）：哮喘癥狀控制評(píng)估、未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估GINA對(duì)成年人、青少年和6-11歲兒童哮喘控制的評(píng)估A.哮喘癥狀控制哮喘癥狀控制水平過去4周，患者存在：控制部分控制未控制日間哮喘癥狀>2次/周?是□否□夜間因哮喘憋醒？是□否□無(wú)存在1-2項(xiàng)存在3-4項(xiàng)使用緩解藥次數(shù)>2次/周是□否□哮喘引起的活動(dòng)受限是□否□B.哮喘預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)因素（未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)）在診斷時(shí)和之后定期評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素，尤其對(duì)經(jīng)歷過哮喘急性發(fā)作患者。在開始治療時(shí)、控制藥治療3-6個(gè)月測(cè)定FEV1，記錄患者最佳肺功能，之后定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。潛在的可改變哮喘急性發(fā)作獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素

4、未控制的哮喘癥狀過量使用SABA（>1ⅹ200劑量灌/月）不充分的ICS治療；未處方ICS；依從性不好；不正確的吸入技術(shù)低FEV1，尤其當(dāng)<60%預(yù)測(cè)值時(shí)重要的心理和社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)問題吸煙；如果是過敏性哮喘暴露于過敏原并發(fā)癥：肥胖、鼻竇炎、確診的食物過敏痰或血中嗜酸性粒細(xì)胞增多懷孕其他哮喘急性發(fā)作主要獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素曾有過氣管插管或因哮喘在ICU治療過去12個(gè)月內(nèi)≥1次嚴(yán)重哮喘發(fā)作有上述風(fēng)險(xiǎn)因素的一項(xiàng)或多項(xiàng)，即可增加哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，即使癥狀控制良好的患者發(fā)展為氣流受限的風(fēng)險(xiǎn)因素缺乏ICS治療吸煙；長(zhǎng)期高劑量和/或高效能ICS；

5、同時(shí)使用P450抑制劑低初始FEV1，慢性粘液高分泌狀態(tài)；痰液或血液嗜酸性粒細(xì)胞增多藥物副作用風(fēng)險(xiǎn)因素系統(tǒng)性：經(jīng)?？诜に兀∣CS）,高劑量/高效能ICS，同時(shí)使用P450抑制劑局部性：高劑量或高效能ICS，吸入技術(shù)欠佳哮喘預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)因素（未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)）哮喘治療急性發(fā)作期治療輕度：SABA吸入，或加緩釋茶堿，或加SAMA中度：SABA+SAMA+ICS霧吸，可加茶堿（靜脈），可加激素（口服），吸氧重度、危重度：SABA+SAMA+ICS霧吸，可加茶堿（靜脈），盡早應(yīng)用激素（靜脈），吸氧，綜合治療及并、伴發(fā)癥處理。慢性持續(xù)期治

6、療根據(jù)長(zhǎng)期治療分級(jí)方案（分5級(jí)，見表）大多數(shù)持續(xù)性哮喘初始治療從第2級(jí)開始，若嚴(yán)重未控制，應(yīng)從第3級(jí)開始。哮喘有能得到控制，應(yīng)升級(jí)直至達(dá)到控制為止，當(dāng)達(dá)到控制之后并能夠維持至少3個(gè)月以上，可考慮降級(jí)治療。若患者使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停藥。難治性哮喘：采用包括吸入ICS和LABA兩種或更多種的控制藥物，規(guī)范治療至少6個(gè)月仍不能達(dá)到控制的哮喘。哮喘治療目標(biāo)：實(shí)現(xiàn)哮喘總體控制（OAC）達(dá)到減少癥狀控制（之前稱作當(dāng)前臨床控制）未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)哮喘總體控制2014年GINA推薦中重度哮喘“首選”I

7、CS/LABA首選控制藥物STEP1STEP2低劑量ICS低劑量ICS/LABA*中等/高劑量ICS/LABA參考附加治療，如IgE抗體其他可選控制藥物考慮低劑量ICS白三烯受體拮抗劑（LTRA）低劑量茶堿*中等/高劑量ICS低劑量ICS+LTRA（或+茶堿*）高劑量ICS+LTRA（或+茶堿*）增加低劑量OCS緩解藥按需使用SABA按需使用SABA或低劑量ICS/福莫特羅STEP4STEP5STEP3低劑量ICS/LABA中等/高劑量ICS/LABA2015年GINA推薦:年齡大于18歲的，如果曾經(jīng)有過哮喘急性加重病史，

8、那么噻托溴銨（通過軟霧吸入器給藥）可作為階梯治療的第4、5級(jí)附加治療選擇值得進(jìn)一步指出的是，從2014年指南開始，第3級(jí)治療以上的急救藥可按需選用SABA或低劑量ICS/福莫特羅（目前主要是信必可），而以往的指南僅推薦按需選用SABA。2015GINA報(bào)告指出：基層醫(yī)療單位在準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)重度或危重度哮喘急性