病歷書寫規(guī)范及缺陷管理講座課件

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1、病歷書寫規(guī)范及缺陷管理講座1一、病歷的地位臨床上：診斷治療的原始資料教學(xué)上：直接、生動(dòng)的感性教材科研上：分析、研究的基本案例法律上：質(zhì)量、安全的重要依據(jù)各類醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)參考2病歷書寫的作用對書寫者：發(fā)現(xiàn)問題，擴(kuò)展思維；磨練心智，積累經(jīng)驗(yàn)；融洽關(guān)系，全面培養(yǎng)從醫(yī)素質(zhì)。3對審閱者：關(guān)注安全，發(fā)現(xiàn)問題；掌握全局，評價(jià)質(zhì)量；持續(xù)改進(jìn)，提升教學(xué)管理水平。4二、病歷規(guī)范書寫的重要性5(一)病歷的功能在擴(kuò)展刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠的依據(jù)醫(yī)保、農(nóng)合付費(fèi)的憑據(jù)醫(yī)療鑒定的依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證重要證據(jù)6(二)鑒定人運(yùn)用自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)對既往

2、發(fā)生事件的分析和判斷鑒定是鑒定人對法律事實(shí)的分析和判斷因此:鑒定結(jié)論取決于:鑒定人的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和水平用于證明法律事實(shí)的證據(jù)--即送鑒材料7(三)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定都以病歷作為鑒定的主要依據(jù)8鑒定的實(shí)質(zhì):鑒定專家對病歷資料的主觀分析意見，從某種程度說，鑒定結(jié)論是臨床醫(yī)務(wù)人員自己做出來的你的病歷書寫情況，將決定鑒定結(jié)論對你是否有利9(四)病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。10因此，對病歷書寫質(zhì)量的要求不再是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的要求，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來

3、自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法律的約束。11因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會(huì)價(jià)值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。我們要有全新的病歷管理概念12三、病歷書寫基本要求六大原則:客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確及時(shí)、完整、規(guī)范131.嚴(yán)格按照規(guī)范書寫病歷2.診療規(guī)范，診療過程記錄客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范3.體現(xiàn)知情同意4.杜絕重度缺陷，避免中度缺陷5.保持病歷完整，及時(shí)歸檔14病歷分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ（優(yōu)）0-5個(gè)輕度缺陷Ⅱ（良）1個(gè)中度缺陷Ⅲ（中）2-3個(gè)中度缺陷Ⅳ（低）≧4個(gè)中度缺陷Ⅴ（劣）≧1個(gè)重度缺陷注：6個(gè)以上（含6個(gè)）輕

4、度缺陷相當(dāng)于1個(gè)中度缺陷15三級甲等醫(yī)院要求要求病歷優(yōu)良率達(dá)到90%，即I、II級病歷達(dá)90%不能出現(xiàn)IV、V級病歷16（一）住院病案首頁17要求1.項(xiàng)目齊全、內(nèi)容準(zhǔn)確、術(shù)語規(guī)范；2.與病案記錄內(nèi)容一致，如實(shí)填寫；3.沒有可填寫內(nèi)容的項(xiàng)目不得填寫“無”，填寫“-”；4.準(zhǔn)確填寫患者的身份證號碼及出生年月日；18病歷首頁常見缺陷1、病人的基本信息填寫錯(cuò)誤（姓名）。2、入院、出院主要診斷填寫錯(cuò)誤，漏項(xiàng)，使用縮寫或以英文等代替。3、主次診斷選擇錯(cuò)誤。4、出院診斷中，次要診斷有重要遺漏。5、入院時(shí)病情不符。19病歷首頁常見缺陷6、損傷、中毒的外部因素漏填。7

5、、有病理報(bào)告，病理診斷，病理號未填寫或填寫不全。8、藥物過敏史空白或填寫有錯(cuò)誤（加粗）。9、血型填寫錯(cuò)誤或漏填。10、缺各級醫(yī)師簽名（未填寫病案質(zhì)量/質(zhì)控醫(yī)師/質(zhì)控時(shí)間）。20病歷首頁常見缺陷11、手術(shù)操作名稱錯(cuò)誤填寫或漏填。12、大型設(shè)備檢查漏填。13、離院方式不符。14、是否進(jìn)入臨床路徑未準(zhǔn)確填寫。15、死亡患者未填寫是否尸檢。16、傳染病漏報(bào)。21（二）死亡記錄22要求：1.另立專頁，記錄時(shí)間具體到分；2.重點(diǎn)記錄：診療經(jīng)過，特別是病情演變和搶救經(jīng)過；3.最后診斷及死亡原因；4.主管醫(yī)師及上級醫(yī)師簽名；5.患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成；6.尸體病理

6、結(jié)果回報(bào)后一周內(nèi)補(bǔ)記在病歷中；23死亡病歷（死亡記錄）缺陷1、缺死亡記錄（重度缺陷）；2、無入院時(shí)主要癥狀或陽性體征，或重要的陰性體征或重要的檢查結(jié)果；3、無主要診治經(jīng)過的詳細(xì)描述；24死亡病歷（死亡記錄）缺陷4、缺病情變化時(shí)生命體征與搶救經(jīng)過的詳細(xì)描述；5、死亡時(shí)間不具體（分），前后不一致（病志、醫(yī)囑、首頁）；6、無最后診斷及死亡原因；25（三）死亡討論記錄261.要求：內(nèi)容全面，有內(nèi)涵，至少4位各級醫(yī)師發(fā)言；2.重點(diǎn)分析：死亡原因、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；3.最后診斷、死亡原因、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；4.討論時(shí)間：患者死亡1周內(nèi)；5.科室主任審查修改并簽名；27死亡討論缺

7、陷1、病情介紹中，病情變化與搶救經(jīng)過不詳或缺此內(nèi)容；2、發(fā)言人員過少（1位介紹。1位發(fā)言）；3、缺乏內(nèi)涵（未重點(diǎn)分析死亡原因）；4、缺主持人簽名（科主任、副高以上）；28死亡討論缺陷5、死亡討論未按時(shí)（一周內(nèi)）；6、缺死亡討論記錄（重度缺陷）；7、死亡時(shí)無ECG；8、在中心ICU死亡的病例無該科醫(yī)師討論意見（姓名、職稱及記錄日期）；29（四）出院記錄30要求：患者出院后24小時(shí)內(nèi)重點(diǎn)記錄：1.治療經(jīng)過：主要病史、陽性體征、實(shí)驗(yàn)室檢查陽性結(jié)果、病情變化、診治措施（包括手術(shù)方式、藥物具體用量、用法）及療效。312.出院時(shí)情況：尚存在的主要癥狀、陽性體征；

8、恢復(fù)程度、后遺癥；切口愈合情況；是否帶有引流管；323.出院醫(yī)囑：帶藥:名稱、數(shù)量、劑量、用法、療程；注意事