心臟瓣膜病二尖瓣疾病

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1、心臟瓣膜?。ǘ獍昙膊。┦怯捎谘装Y、粘液樣變性、退行性變、先天畸形、缺血性壞死、結(jié)締組織病、創(chuàng)傷等原因引起單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣膜口狹窄或/和關(guān)閉不全。定義：瓣膜結(jié)構(gòu)：瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌。心臟瓣膜病常見(jiàn)受損：二尖瓣（70%），二尖瓣并主動(dòng)脈瓣20~30%，其次為單純主動(dòng)脈瓣2~5%和三尖瓣。瓣膜增厚、粘連、纖維化、縮短為病理變化。風(fēng)心病是我國(guó)最常見(jiàn)的心臟瓣膜病之一，老年心臟瓣膜病和瓣膜粘液樣變性在我國(guó)日漸增多?！L(fēng)濕熱：膠原纖維和結(jié)締組織的基質(zhì)受損的一種炎癥反應(yīng)，主要累及心肌炎、關(guān)節(jié)炎、舞蹈征、皮

2、下紅斑、其他病變（肺、胸膜、腹膜、腎、及大中動(dòng)脈）。血液循環(huán)動(dòng)力學(xué)：左心房→左心室→主動(dòng)脈→各級(jí)動(dòng)脈→各部經(jīng)毛細(xì)血管交換→各級(jí)靜脈回流→右心房→右心室→肺循環(huán)→左心房。二尖瓣狹窄（mitralstenosisMS)〔病因〕：多見(jiàn)于風(fēng)濕熱。少見(jiàn)的有：先天畸形、老年性二尖瓣環(huán)鈣化、結(jié)締組織?。⊿LE）等?！膊±怼常喊昴ぁ㈦焖鞯恼尺B融合、攣縮。瓣葉很少鈣化沉積累及瓣環(huán)，使之增厚（贅生物的位置）。分為漏斗型和隔膜型?！膊±砩怼常赫６獍昕诿娣e為4~6cm2輕度：>1.5cm2中度：1~1.5cm2重度：<1cm2嚴(yán)重狹窄時(shí)，左

3、房高達(dá)25mmHg才能使血流通過(guò)瓣口充盈左室以維持正常的心排量，最終導(dǎo)致左房進(jìn)一步擴(kuò)大?！膊±砩怼矻AP↑→肺順應(yīng)性↓→勞力性呼吸困難→急性肺水腫。肺動(dòng)脈高壓機(jī)理：LAP↑被動(dòng)后向傳遞→肺小動(dòng)脈收縮（反應(yīng)性肺動(dòng)脈高壓）→持續(xù)性小動(dòng)脈收縮→肺血管床器質(zhì)性閉塞→肺動(dòng)脈高壓→右室肥厚、三尖瓣肺動(dòng)脈關(guān)閉不全→右心衰〔臨床表現(xiàn)〕㈠癥狀：瓣口面積<1.5cm21、勞力性呼吸困難。2、咯血：a大咯血常為二尖瓣狹窄的首發(fā)癥狀。b咳嗽血痰或血絲。c急性肺水腫的粉紅色泡沫樣痰。d肺梗塞伴咯血。3、咳嗽：支氣管黏膜淤血水腫，左房大壓迫左支氣管

4、有關(guān)。4、聲嘶：[體征](一）二尖瓣狹窄的心臟體征：⑴心尖搏動(dòng)正常或不明顯⑵心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)和開(kāi)瓣音⑶心尖區(qū)低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，局限不傳導(dǎo)，常可觸及震顫。（二）PAP和右心室擴(kuò)大：①心尖搏動(dòng)位置。②P2亢進(jìn)或（和）分裂。③右心室擴(kuò)大伴相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全，三尖瓣區(qū)聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。④右心室衰竭體征Graham–Steell：由于肺動(dòng)高壓致肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，在胸骨左緣第二肋間可聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音稱Graham–Steell雜音。Austin–Fint:主動(dòng)脈關(guān)閉不全時(shí)，常在心尖區(qū)聽(tīng)到舒張

5、中晚期隆隆樣雜音。這是因?yàn)閲?yán)重的主動(dòng)脈反流使左心室舒張壓快速↑，導(dǎo)致二尖瓣處于半關(guān)閉狀態(tài)，快速跨瓣血流構(gòu)成狹窄?！矊?shí)驗(yàn)室及其他檢查〕X線檢查：左心房增大，食道服鋇后右前斜位可見(jiàn)增大的左房壓迫食管下段，出現(xiàn)食道充盈缺損，右心室增大，主動(dòng)脈結(jié)縮小，肺淤血等。心電圖：二尖瓣型P波，P波寬度>0.12秒，伴切跡，電軸右偏，右心室肥厚表現(xiàn)。超聲心動(dòng)圖：M型超聲示：二尖瓣城墻樣改變，EF斜率降低，A峰消失，后葉前移，瓣膜增厚。瓣口面積縮小，瓣葉增厚。測(cè)得二尖瓣血流速度計(jì)算跨瓣壓差。心導(dǎo)管檢查：測(cè)定肺毛細(xì)血管壓和左心室壓，確定跨膜壓差和

6、計(jì)算瓣口面積正確判斷狹窄程度?！苍\斷〕心尖區(qū)隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖左心房增大，一般可診斷二尖瓣狹窄，超聲心動(dòng)圖檢查可以確診?！茶b別診斷〕1、先天性心臟?。╒SD、PDA）左向右分流的和高動(dòng)力循環(huán)（甲亢、貧血）引起相對(duì)性二尖瓣狹窄。2、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)出現(xiàn)Austin—Flint雜音。雜音不伴有開(kāi)瓣音、第一心音亢進(jìn)、心尖區(qū)舒張期震顫。3、左房粘液瘤阻塞二尖瓣口，雜音隨體位改變。臨床常有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、貧血、ESR↑和體循環(huán)栓塞?！膊l(fā)癥〕1、心房顫動(dòng)：左房增大、年齡增長(zhǎng)發(fā)生率增加2、急性肺水腫3、血栓栓塞：順序：①腦

7、栓塞②外周動(dòng)脈和內(nèi)臟（脾、腎、腸系膜）③肺栓塞4、右心衰竭：為晚期常見(jiàn)并發(fā)癥。5、感染性心內(nèi)膜炎：少見(jiàn)。6、肺部感染房顫的轉(zhuǎn)復(fù)問(wèn)題：1、第一次房顫，最好給轉(zhuǎn)復(fù)的機(jī)會(huì)2、如果維持不住，就控制心室率。對(duì)持續(xù)性房顫患者不必過(guò)分強(qiáng)調(diào)復(fù)律治療，控制心室率是一線的干預(yù)對(duì)策?！仓委熢瓌t〕㈠、一般治療：1、預(yù)防風(fēng)濕熱2、預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎3、避免重體力勞動(dòng)4、限制鈉鹽攝入，口服利尿劑避免和控制肺水腫。㈡、并發(fā)癥和處理：1、大咯血：取坐位，靜脈注射利尿劑，降低肺靜脈壓。2、急性肺水腫：3、心房顫動(dòng)：控制心室率，保持和恢復(fù)竇性心率，預(yù)防血栓栓

8、塞。4、右心衰竭：注意：①避免使用動(dòng)脈擴(kuò)張劑為主減輕后負(fù)荷的血管擴(kuò)張藥物。②正性肌力藥物對(duì)MS的肺水腫無(wú)益，僅在心房顫動(dòng)伴快速心室率可選用西地蘭。〔心房顫動(dòng)治療〕1、慢房顫（MS）：①病程<1Y，LA<60mm，無(wú)AVB，SSS，可電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)，轉(zhuǎn)復(fù)前3周和復(fù)律后4W服華法令。②不宜轉(zhuǎn)復(fù)或復(fù)律不成功