膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑

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1、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑（縣級醫(yī)院2012年版）一、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎（ICD-10：K80.0）行開腹膽囊切除術(shù)(ICD-9-CM-3:51.22)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《黃家駟外科學》（第7版，人民衛(wèi)生出版社）等。1.癥狀：膽絞痛或上腹部隱痛、發(fā)熱、偶爾有黃疸。2.體征：鞏膜可有黃染，可觸及腫大的膽囊，膽囊區(qū)壓痛，Murphy’s征（+）；3.輔助檢查：B超、CT或MR檢查，懷疑或提示

2、膽囊結(jié)石。4.實驗室檢查：血常規(guī)檢查顯示白細胞總數(shù)升高，中性粒細胞百分比升高，偶見血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素增高，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《黃家駟外科學》（第7版，人民衛(wèi)生出版社）等。行開腹膽囊切除術(shù)。（四）標準住院日為≤10天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10:K80.0膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）明確診斷及入院常規(guī)

3、檢查≤2天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血型；（3）腹部超聲；（4）心電圖，胸部、腹部X線透視或平片。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查：血氣分析、肺功能測定、超聲心動圖、腹部CT等。（七）使用抗菌等藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥

4、物。（1）推薦頭孢呋辛鈉靜脈注射：①成人：0.75g-1.5g/次，一日2-3次；②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；④使用本藥前須進行皮試。（2）推薦頭孢曲松鈉靜脈注射或靜脈滴注：①成人：1g/次，一次靜脈滴注；②對本藥或其他頭

5、孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。（3）推薦頭孢哌酮鈉靜脈注射或靜脈滴注：①成人：1g-2g/次，一日2次；嚴重感染可增至4g/次，一日2次；②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。（4）推薦頭孢哌酮/舒巴坦靜脈注射或靜脈滴注：①成人：1g-2g/次，一日2次；嚴重感染可增至4g/次，一日2次。②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>30ml/min者，每日2次，每次1g-2g；肌酐清除率16

6、-30ml/min患者，每次1g，一日2次；肌酐清除率<15ml/min患者，每次0.5g，一日2次；③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.在給予抗菌藥物治療之前應盡可能留取相關(guān)標本送培養(yǎng)，獲病原菌后進行藥敏試驗，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術(shù)指征者應進行外科處理，并于手術(shù)過程中采集病變部位標本做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。3.盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72

7、-96小時。（八）手術(shù)日為入院≤3天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.手術(shù)方式：開腹膽囊切除術(shù)。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。5.病理學檢查：切除標本解剖后作病理學檢查，必要時行術(shù)中冰凍病理學檢查。（九）術(shù)后住院恢復7-8天。1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。如有繼發(fā)感染征象，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌

8、和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。3.嚴密觀察有無膽漏、出血等并發(fā)癥，并作相應處理。4.術(shù)后飲食指導。（十）出院標準。1.一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。2.恢復肛門排氣排便，可進半流食。3.實驗室檢查基本正常。4.切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（