上海光源實(shí)驗(yàn)安全審核表

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1、VersionIＩ國(guó)家同步輻射實(shí)驗(yàn)室用戶(hù)實(shí)驗(yàn)安全審核表__年_月_日課題基本信息課題名稱(chēng)課題編號(hào)申請(qǐng)人姓名電話(huà)單位到NSRL實(shí)驗(yàn)□是□否(若“否”，請(qǐng)指定課題執(zhí)行負(fù)責(zé)人,在NSRL期間對(duì)課題執(zhí)行總負(fù)責(zé)。)課題執(zhí)行負(fù)責(zé)人：聯(lián)絡(luò)電話(huà)：申請(qǐng)線站線站名稱(chēng)起止時(shí)間到NSRL實(shí)驗(yàn)人員姓名單位分工實(shí)驗(yàn)安全審核信息[請(qǐng)將樣品編號(hào)對(duì)應(yīng)填入所屬危險(xiǎn)類(lèi)型]樣品名稱(chēng)物理狀態(tài)[粉末/晶體/薄膜/液/氣/其他]攜帶量S1：S2：S3：是否攜帶其他輔助材料□是□否危險(xiǎn)品分類(lèi)說(shuō)明：對(duì)存在高危險(xiǎn)性或危害性樣品，用戶(hù)需提供單位出具的同意從事該實(shí)驗(yàn)的相關(guān)證明v并填

2、寫(xiě)相應(yīng)申請(qǐng)表?！鯚o(wú)□易燃、易爆□氧化劑或過(guò)氧化物□易腐蝕□放射性v(填寫(xiě)“國(guó)家同步輻射實(shí)驗(yàn)室用戶(hù)放射性使用申請(qǐng)”)□易制毒品□劇毒品v□毒害品或感染性物品□納米顆粒VersionIＩ危險(xiǎn)化學(xué)品□其他生物醫(yī)學(xué)品□細(xì)菌□病毒□動(dòng)物活體/組織（用戶(hù)需填寫(xiě)“國(guó)家同步輻射實(shí)驗(yàn)室動(dòng)物活體實(shí)驗(yàn)申請(qǐng)）□基因修飾生物體□人體組織□易過(guò)敏物□傳染性病原體□其他安全措施(樣品及輔助材料屬性、使用目的、方法及保存方法)實(shí)驗(yàn)后樣品及廢物處理原則上用戶(hù)攜帶的所有樣品及輔助材料、實(shí)驗(yàn)廢物，實(shí)驗(yàn)結(jié)束后全部帶走。國(guó)家同步輻射實(shí)驗(yàn)室不專(zhuān)門(mén)提供樣品保存及廢物處理。

3、特殊情況需國(guó)家同步輻射實(shí)驗(yàn)室協(xié)助樣品保存或廢物處理，需提出申請(qǐng)審核通過(guò)后方可實(shí)施，未經(jīng)許可不得隨意存放、丟棄。審核課題申請(qǐng)人我確認(rèn)所有到國(guó)家同步輻射實(shí)驗(yàn)室參與實(shí)驗(yàn)的成員均了解樣品可能存在的危害性并熟悉相關(guān)安全操作程序，實(shí)驗(yàn)期間將遵守NSRL相關(guān)安全規(guī)定。簽名：安全負(fù)責(zé)人簽名：線站負(fù)責(zé)人簽名：VersionIＩ說(shuō)明：1、用戶(hù)正式實(shí)驗(yàn)前需提交實(shí)驗(yàn)安全審核表，審批通過(guò)后用戶(hù)在國(guó)家同步輻射實(shí)驗(yàn)室線站工作人員協(xié)助下，將實(shí)驗(yàn)樣品存放在實(shí)驗(yàn)區(qū)域的固定地點(diǎn)，實(shí)驗(yàn)用戶(hù)自行保管實(shí)驗(yàn)樣品，嚴(yán)禁將實(shí)驗(yàn)樣品帶出實(shí)驗(yàn)區(qū)域。2、用戶(hù)在使用時(shí)應(yīng)注意：對(duì)于具有

4、生化特性（致病性、傳染性等）、毒性、腐蝕性、易燃易爆等存在潛在危險(xiǎn)性的樣品，須小心處理，防止樣品散播，污染環(huán)境及造成人員傷害。3、對(duì)從事特殊實(shí)驗(yàn)（含放射性、動(dòng)物活體/組織樣品實(shí)驗(yàn)）的用戶(hù)，需另外填寫(xiě)《國(guó)家同步輻射實(shí)驗(yàn)室用戶(hù)放射性使用申請(qǐng)》，《國(guó)家同步輻射實(shí)驗(yàn)室動(dòng)物活體實(shí)驗(yàn)申請(qǐng)》。4、實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，用戶(hù)須及時(shí)收集、清理實(shí)驗(yàn)廢棄物，并將攜帶的所有樣品及輔助材料全部帶走。