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1、編號：＿＿＿＿＿盲板抽堵安全作業(yè)票HSE-01-04-36-C01 第一聯(lián).申請單位 申請單位施工單位相關單位裝置或區(qū)域作業(yè)時間年月日時分至年月日時分作業(yè)部位（可附盲板位置圖）作業(yè)內容風險辨識風險削減措施確認（〇/×）生產風險1未辦理設備檢維修作業(yè)票持有效的檢維修作業(yè)票辦理盲板抽堵作業(yè)票2無盲板位置圖應預先繪制盲板位置圖，對盲板進行統(tǒng)一編號，并設專人負責3現(xiàn)場無監(jiān)護人員申請單位應指定相關崗位人員進行監(jiān)護4設備、管道帶溫帶壓在抽堵盲板前應將設備、管道溫度、壓力降至正常5設備、管道存留危險介質確認設備、管道已置換干凈6盲板材質選錯按介質的性質、壓力、溫度選用適合的材料7作業(yè)人員不知作業(yè)
2、風險應將介質特性及走向、作業(yè)中的危害因素和安全注意事項告知作業(yè)人員8在復雜及重大風險的場所進行盲板抽堵作業(yè)申請單位應制定應急措施其它風險及削減措施：申請單位作業(yè)負責人簽字：作業(yè)風險1明火以及其它火源在易燃易爆場所進行盲板抽堵作業(yè)時，作業(yè)人員應穿防靜電工作服、工作鞋；距作業(yè)地點30m內不得有動火作業(yè)；工作照明應使用防爆燈具；作業(yè)時應使用防爆工具，禁止用鐵器敲打管線、法蘭等2人員燙傷在介質溫度較高、可能對作業(yè)人員造成燙傷的情況下，作業(yè)人員應采取防燙措施3同一管道上多處作業(yè)同一管道上嚴禁同時進行兩處或兩處以上的抽堵盲板作業(yè)4作業(yè)中錯用盲板每個盲板應設標牌進行標識，標牌編號應與盲板位置圖上的
3、盲板編號一致5作業(yè)現(xiàn)場照明不足作業(yè)現(xiàn)場夜間有充足照明6勞動防護用品不全□安全帽□護目鏡□防飛濺面罩□防護鞋□便攜式氣體檢測儀□自背式空氣呼吸器□焊工頭盔□手套□安全帶□逃生器□耳塞；其它：其它風險及削減措施：施工單位作業(yè)負責人簽字：作業(yè)準備：我對以上內容均已閱讀,并且已明確作業(yè)內容及安全防護要求，準備進行作業(yè)。作業(yè)人員姓名工種姓名工種姓名工種監(jiān)護人員姓名工種(崗位)作業(yè)準備：我已清楚本次作業(yè)可能存在的危險，并已確保制定并落實了相關的安全措施。施工單位作業(yè)負責人或領導意見：年月日時分相關單位意見：年月日時分申請單位部門負責人意見：年月日時分申請單位領導意見：年月日時分完工驗收時間：年月
4、日時分申請單位作業(yè)負責人簽字：注：1、風險辨識及削減措施確認人在實施項畫〇，在未實施項畫×2、本作業(yè)票保存期為一年編號：＿＿＿＿＿盲板抽堵安全作業(yè)票HSE-01-04-36-C01 第二聯(lián).作業(yè)人員 申請單位施工單位相關單位裝置或區(qū)域作業(yè)時間年月日時分至年月日時分作業(yè)部位（可附盲板位置圖）作業(yè)內容風險辨識風險削減措施確認（〇/×）生產風險1未辦理設備檢維修作業(yè)票持有效的檢維修作業(yè)票辦理盲板抽堵作業(yè)票2無盲板位置圖應預先繪制盲板位置圖，對盲板進行統(tǒng)一編號，并設專人負責3現(xiàn)場無監(jiān)護人員申請單位應指定相關崗位人員進行監(jiān)護4設備、管道帶溫帶壓在抽堵盲板前應將設備、管道溫度、壓力降至正常5設
5、備、管道存留危險介質確認設備、管道已置換干凈6盲板材質選錯按介質的性質、壓力、溫度選用適合的材料7作業(yè)人員不知作業(yè)風險應將介質特性及走向、作業(yè)中的危害因素和安全注意事項告知作業(yè)人員8在復雜及重大風險的場所進行盲板抽堵作業(yè)申請單位應制定應急措施其它風險及削減措施：申請單位作業(yè)負責人簽字：作業(yè)風險1明火以及其它火源在易燃易爆場所進行盲板抽堵作業(yè)時，作業(yè)人員應穿防靜電工作服、工作鞋；距作業(yè)地點30m內不得有動火作業(yè)；工作照明應使用防爆燈具；作業(yè)時應使用防爆工具，禁止用鐵器敲打管線、法蘭等2人員燙傷在介質溫度較高、可能對作業(yè)人員造成燙傷的情況下，作業(yè)人員應采取防燙措施3同一管道上多處作業(yè)同一
6、管道上嚴禁同時進行兩處或兩處以上的抽堵盲板作業(yè)4作業(yè)中錯用盲板每個盲板應設標牌進行標識，標牌編號應與盲板位置圖上的盲板編號一致5作業(yè)現(xiàn)場照明不足作業(yè)現(xiàn)場夜間有充足照明6勞動防護用品不全□安全帽□護目鏡□防飛濺面罩□防護鞋□便攜式氣體檢測儀□自背式空氣呼吸器□焊工頭盔□手套□安全帶□逃生器□耳塞；其它：其它風險及削減措施：施工單位作業(yè)負責人簽字：作業(yè)準備：我對以上內容均已閱讀,并且已明確作業(yè)內容及安全防護要求，準備進行作業(yè)。作業(yè)人員姓名工種姓名工種姓名工種監(jiān)護人員姓名工種(崗位)作業(yè)準備：我已清楚本次作業(yè)可能存在的危險，并已確保制定并落實了相關的安全措施。施工單位作業(yè)負責人或領導意見：
7、年月日時分相關單位意見：年月日時分申請單位部門負責人意見：年月日時分申請單位領導意見：年月日時分完工驗收時間：年月日時分申請單位作業(yè)負責人簽字：注：1、風險辨識及削減措施確認人在實施項畫〇，在未實施項畫×2、本作業(yè)票保存期為一年編號：＿＿＿＿＿盲板抽堵安全作業(yè)票HSE-01-04-36-C01 第三聯(lián).監(jiān)護人員 申請單位施工單位相關單位裝置或區(qū)域作業(yè)時間年月日時分至年月日時分作業(yè)部位（可附盲板位置圖）作業(yè)內容風險辨識風險削減措施確認（〇/×）生產風險1未
